Homem de 45 anos, IMC de 30kg/m², com HAS e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), em tratamento regular, usando enalapril, tiazídico e metformina, com controle adequado, comparece à consulta médica para avaliação de dor precordial iniciada há quatorze dias. Durante a consulta, paciente está sem dor e o ECG realizado não mostra alterações. A suspeita principal é de Angina pectoris clássica. Nesse caso, a melhor descrição do quadro clínico e a conduta adequada para sua estratificação de risco, respectivamente, são:
Dor em pontada não é o padrão típico da angina (que é em constrição, aperto ou peso), a B3 reflete sobrecarga de volume/disfunção sistólica e a angiografia coronariana invasiva não é exame de estratificação inicial em casos estáveis sem critérios de alto risco.
A dor que piora com digitopressão é de origem osteomuscular parietal, e não isquêmica miocárdica.
Define com precisão o padrão anginoso típico (dor constritiva, esforço/estresse-dependente, autolimitada em minutos), a presença de B4 secundária à alteração transitória do relaxamento ventricular e a prova de esforço como teste inicial de escolha.
A piora da dor com a inspiração sugere acometimento pleuropericárdico (dor pleurítica), além de a presença de B3 não ser o marcador auscultatório típico da isquemia miocárdica pura.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
O que decide a resposta
A descrição clássica de angina estável combina dor constritiva/em aperto, desencadeada por esforço físico ou estresse emocional e com alívio em repouso em menos de 10 a 20 minutos (geralmente de 2 a 10 minutos).
Como o enunciado pontua que "o ECG realizado não mostra alterações" e nosso paciente tem capacidade física preservada, a estratificação inicial de risco para doença coronariana crônica deve ser feita com prova de esforço (teste ergométrico).
Raciocínio clínico
A definição de angina típica exige o preenchimento de três critérios: dor ou desconforto retroesternal com características anginosas (aperto, constrição, peso ou queimação); desencadeada por esforço físico ou estresse emocional; e que cessa com repouso ou nitrato sublingual em poucos minutos.
No diagnóstico diferencial da dor torácica:
- –Piora à digitopressão indica etiologia osteomuscular (como a costocondrite);
- –Piora com a inspiração profunda ou em pontada sugere acometimento pleuropulmonar ou pericardite;
- –Duração prolongada (> 20-30 minutos) ou ocorrência em repouso desvia o raciocínio para síndrome coronariana aguda (angina instável ou infarto agudo do miocárdio).
Na estratificação da doença arterial coronariana crônica em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, o método funcional não invasivo é o primeiro passo. Estando o eletrocardiograma de repouso normal e o paciente apto a exercitar-se, o teste ergométrico é o exame de escolha. A angiografia coronariana invasiva (cateterismo) fica reservada para pacientes refratários ao tratamento clínico ou com exames não invasivos de alto risco.
Por que acontece
A isquemia miocárdica transitória surge pelo desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio durante a sobrecarga adrenérgica.
O déficit energético isquêmico reduz transitoriamente a complacência e o relaxamento do ventrículo esquerdo durante a diástole, gerando a quarta bulha (B4) pela contração atrial vigorosa contra uma câmara rígida.
Conduta
Realizar teste ergométrico para estratificação prognóstica e funcional, associado à otimização da terapia medicamentosa para doença coronariana crônica (Diretriz de Doença Coronariana Crônica da SBC).
O tratamento inclui antianginosos de primeira linha (betabloqueador como atenolol ou succinato de metoprolol; ou bloqueador de canal de cálcio), além de medidas para redução de eventos aterotrombóticos: ácido acetilsalicílico (AAS 100 mg/dia) e estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg), associados a metas estritas de controle pressórico e glicêmico.
Não se deve solicitar cateterismo cardíaco invasivo imediato para pacientes estáveis sem estratificação não invasiva prévia ou sinais de alto risco.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome Coronariana Aguda (Angina Instável / IAM sem supra): a dor surge em repouso, tem padrão em crescendo ou dura mais de 20 minutos, exigindo protocolo de emergência e troponina seriada, enquanto na angina estável o sintoma dura menos de 10-20 minutos e cede com repouso.
- –Costocondrite / Dor osteomuscular: a dor é reproduzível pela digitopressão direta da parede torácica e não guarda relação fisiológica com o aumento do duplo produto cardíaco.
- –Pericardite aguda: dor torácica de caráter pleurítico que piora em decúbito dorsal e melhora com a inclinação do tronco para frente, associada a atrito pericárdico e supra de ST difuso com infra de PR ao ECG.
Para memorizar
- –Angina típica = dor retroesternal em aperto/constritiva + deflagrada por esforço/estresse + alívio em repouso/nitrato (< 10-20 min)
- –B4 = disfunção diastólica transitória induzida pela isquemia (rigidez ventricular)
- –Paciente apto a caminhar + ECG de repouso normal = Teste Ergométrico (prova de esforço)
- –Piora com digitopressão = osteomuscular
- –Piora com inspiração / alívio ao inclinar o tronco = pericardite
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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