O que decide a resposta

"Pápula hipocrômica de cerca de 4cm, com perda de sensibilidade tátil e térmica [...] e espessamento palpável em região epitroclear". O achado de lesão única com alteração de sensibilidade e acometimento de apenas um tronco nervoso periférico define o caso como hanseníase paucibacilar (critério de ≤ 5 lesões). Conforme a referência bibliográfica exigida pelo enunciado (Harrison, 2022), o tratamento do paciente paucibacilar consiste em rifampicina e dapsona por 6 meses.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão cutânea hipocrômica associada à perda de sensibilidade térmica e tátil e ao espessamento de nervo periférico (nervo ulnar/epitroclear), o diagnóstico de hanseníase está firmado.

No diagnóstico diferencial dermatológico, a pitiríase versicolor produz máculas hipocrômicas descamativas com sinal de Zileri positivo, mas preserva a sensibilidade. A pitiríase alba ocorre tipicamente em pacientes atópicos e não cursa com hipoestesia nem espessamento neural. Neuropatias compressivas periféricas isoladas podem cursar com espessamento neural e déficit sensitivo, porém não geram lesão cutânea hipocrômica associada.

Para a escolha terapêutica pela classificação operacional da OMS adotada no Harrison (2022):

• –Paucibacilar (PB): até 5 lesões de pele e/ou no máximo 1 tronco nervoso comprometido.
• –Multibacilar (MB): 6 ou mais lesões de pele e/ou 2 ou mais troncos nervosos comprometidos.

Nosso paciente tem 1 lesão cutânea e 1 tronco nervoso acometido, enquadrando-se como paucibacilar.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae apresenta tropismo por macrófagos cutâneos e células de Schwann dos nervos periféricos. No polo paucibacilar (tuberculoide), a resposta imune celular (padrão Th1) é eficiente e restringe a proliferação bacteriana a poucas lesões, mas a inflamação granulomatosa local causa destruição precoce e localizada das fibras nervosas sensitivas e autonômicas.

Conduta

Segundo o Harrison (2022), o esquema para hanseníase paucibacilar é composto por rifampicina 600 mg (dose mensal supervisionada) associada à dapsona 100 mg (dose diária autoadministrada), com duração de 6 meses (completando 6 doses supervisionadas em até 9 meses).

Vale destacar a distinção com a prática nacional: no Brasil, o Ministério da Saúde (PCDT Hanseníase 2022) padronizou a Poliquimioterapia Única (PQT-U), utilizando 3 drogas (rifampicina, dapsona e clofazimina) também para os casos paucibacilares durante 6 meses. Contudo, quando a prova especifica a literatura internacional (Harrison), prevalece o esquema clássico de 2 drogas para as formas paucibacilares.

Como isso cai nas provas

• –Hanseníase paucibacilar vs. multibacilar: o ponto de corte operacional da OMS é de até 5 lesões de pele e no máximo 1 tronco nervoso para paucibacilar; 6 ou mais lesões ou ≥ 2 troncos nervosos definem a forma multibacilar.
• –Esquema Harrison vs. Esquema Ministério da Saúde: para casos paucibacilares, o livro-texto adota rifampicina + dapsona por 6 meses (2 drogas), enquanto as diretrizes do Ministério da Saúde cobram a PQT-U com rifampicina + dapsona + clofazimina por 6 meses (3 drogas).