O que decide a resposta

"Há seis meses, apresenta dor de difícil controle e de rigidez matutina, que demora duas horas para melhorar", com envolvimento articular simétrico de "metacarpo-falangianas proximais e nos joelhos" e "osteopenia justa-articular".

A poliartrite simétrica periférica crônica com rigidez matutina > 1 hora e poupando interfalângicas distais é o padrão definitivo da artrite reumatoide, cuja droga modificadora de curso de primeira escolha é o metotrexato.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os elementos clínicos e laboratoriais centrais da artrite reumatoide: acometimento inflamatório crônico (> 6 semanas), simétrico, aditivo, preferencialmente de articulações periféricas das mãos (metacarpofalangianas e interfalângicas proximais, respeitando as distais), associado a provas de atividade inflamatória elevadas (VHS 75 mm/h e PCR 45 mg/L) e anemia de doença crônica (Hb 9 g/dL). A osteopenia justa-articular (ou periarticular) é o achado radiográfico precoce mais característico antes do surgimento das erosões marginais.

O líquido sinovial com 40.000 leucócitos/mm³, predomínio de neutrófilos (90%), coágulo frouxo de mucina e hipocomplementonemia confirma o padrão inflamatório estéril por fixação local de imunocomplexos.

No diagnóstico diferencial:

• –A artrite psoriásica tem predomínio oligoarticular assimétrico, envolve interfalângicas distais, cursa com dactilite ("dedo em salsicha") e lesões cutâneo-ungueais.
• –A artrite gonocócica apresenta curso agudo, manifestando-se inicialmente como poliartralgia/tenossinovite migratória com pústulas cutâneas, evoluindo para monoartrite purulenta (líquido tipicamente > 50.000 leucócitos/mm³).
• –A pseudogota (deposição de pirofosfato de cálcio) manifesta-se por episódios agudos mono ou oligoarticulares, sobretudo em joelhos e punhos de idosos, acompanhada de condrocalcinose radiográfica e cristais rombóides com birrefringência fracamente positiva.

Por que acontece

A reação autoimune mediada por linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-1) leva à hiperplasia e hipervascularização do tecido sinovial (pannus), com hiperemia local que estimula reabsorção óssea osteoclástica justa-articular. A intensa formação de imunocomplexos no espaço articular ativa a via clássica do complemento, justificando a queda dos seus níveis no líquido sinovial.

Conduta

Iniciar precocemente droga modificadora do curso da doença sintética convencional (DMARDsc), sendo o metotrexato via oral (15 a 25 mg/semana) associado à suplementação de ácido fólico (5 mg/semana) a terapia de primeira linha (SBR 2020 / ACR 2021 / EULAR 2023).

AINEs e corticoides em doses baixas (prednisona ≤ 10 mg/dia) atuam exclusivamente como terapia de ponte sintomática nos primeiros meses até a resposta ao metotrexato. Manter apenas sintomáticos é contraindicado porque eles não evitam a progressão do dano estrutural e a formação de erosões ósseas. Imunobiológicos (como os anti-TNF) ficam reservados para falha ou contraindicação ao metotrexato.

Como isso cai nas provas

• –Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles: a osteoartrite gera dor de ritmo mecânico (piora ao esforço), rigidez matutina curta (< 30 minutos) e acomete interfalângicas distais (nódulos de Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard), com PCR e VHS normais.
• –Espondiloartrites (incluindo Artrite Psoriásica): cursam com padrão oligoarticular assimétrico, entesites e acometimento de interfalângicas distais e esqueleto axial, com fator reumatoide tipicamente negativo.
• –Artrites por Cristais: cursam com crises agudas autolimitadas e a punção articular identifica cristais com birrefringência na microscopia de luz polarizada.