Homem de 55 anos, com história de dor e aumento do volume abdominal há trinta dias, associada à anorexia e piora do quadro abdominal. Nega febre e, no exame físico, não há instabilidade hemodinâmica. Apresenta confusão mental, flapping, dor abdominal discreta e ascite, sendo difícil a avaliação de visceromegalias. Os exames laboratoriais do paciente indicam hemoglobina = 10g/dL, leucócitos = 9.000/mm³, plaquetas = 90.000/mm³, ureia = 48mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, proteína total = 6g/dL e albumina = 3g/dL. A punção do líquido ascítico mostra celularidade de 600células/mm³ , sendo 40% mononucleares, glicose = 45mg/dL, proteína total = 2g/dL, albumina = 1g/dL e LDH = 90UI/L (valor normal na ascite 45UI/L), sendo solicitados TC de abdômen, Gram e cultura do líquido ascítico. Nesse caso, a melhor conduta é:
Com 360 neutrófilos/mm³ (60% de 600 células/mm³), há peritonite instalada; antibiótico e albumina devem ser administrados imediatamente para controlar o foco infeccioso e prevenir a síndrome hepatorrenal.
Embora a tomografia seja útil para avaliar peritonite secundária devido aos critérios de Runyon alterados, o tratamento clínico não pode ser postergado enquanto se aguarda o exame.
Betabloqueadores não seletivos não devem ser iniciados na vigência de infecção aguda descompensada e encefalopatia, pois agravam a hemodinâmica sistêmica e o fluxo renal.
O resultado da cultura demora de 24 a 72 horas e sua positividade ocorre em menos de 50-60% dos casos; o atraso no início do antibiótico aumenta exponencialmente a mortalidade.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
A conta da celularidade: "celularidade de 600 células/mm³, sendo 40% mononucleares". Se 40% são mononucleares, 60% são polimorfonucleares: 600 × 0,60 = 360 neutrófilos/mm³, superando o ponto de corte de ≥ 250 neutrófilos/mm³.
Neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico selam o diagnóstico de infecção peritoneal e exigem início imediato de antibioticoterapia empírica associada à albumina humana.
Raciocínio clínico
Diante de um paciente cirrótico com descompensação clínica manifestada por encefalopatia hepática (flapping e confusão mental), a paracentese diagnóstica é mandatória para afastar peritonite.
A contagem de neutrófilos acima de 250/mm³ confirma peritonite. Os critérios de Runyon estão presentes (proteína total > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH elevado), o que levanta suspeita de peritonite bacteriana secundária e justifica a solicitação de tomografia de abdome.
No entanto, a suspeita tomográfica ou a pendência de exames não adia o tratamento: a antibioticoterapia deve ser iniciada de imediato para conter a bacteremia, e a albumina é obrigatória para prevenir a síndrome hepatorrenal.
Por que acontece
A translocação bacteriana e a infecção peritoneal deflagram uma resposta inflamatória sistêmica com vasodilatação esplâncnica acentuada. Isso reduz o volume arterial efetivo e causa hipoperfusão renal grave.
A infusão de albumina intravenosa expande a volemia efetiva, sequestra citocinas pró-inflamatórias e reduz em mais de 60% o risco de síndrome hepatorrenal e a mortalidade.
Conduta
Ceftriaxona 2 g IV ao dia (ou cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas) por 5 a 7 dias, iniciada imediatamente após a coleta das culturas, sem aguardar resultados laboratoriais adicionais ou laudos de imagem.
Albumina humana a 20% nas doses de 1,5 g/kg no D1 (primeiras 6 horas) e 1,0 g/kg no D3, indicada formalmente pelas diretrizes da AASLD 2021 e EASL 2018 para pacientes com creatinina > 1 mg/dL, ureia > 60 mg/dL (ou BUN > 30 mg/dL) ou bilirrubina total > 4 mg/dL.
Betabloqueadores não seletivos devem ser suspensos ou ter a dose reduzida durante o episódio de peritonite e hipotensão/disfunção renal, nunca iniciados na vigência de infecção aguda.
Como isso cai nas provas
- –Peritonite bacteriana espontânea vs. Peritonite secundária: a espontânea tem agente único e resposta rápida ao antibiótico; a secundária preenche os critérios de Runyon (2 ou 3 presentes: proteína > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH > limite superior normal) ou isola múltiplos germes, exigindo cobertura para anaeróbios e avaliação cirúrgica.
- –Peritonite bacteriana espontânea vs. Ascite neutrocítica: a ascite neutrocítica tem cultura negativa mas mantém neutrófilos ≥ 250/mm³, recebendo exatamente o mesmo tratamento com antibiótico e albumina.
- –Peritonite bacteriana espontânea vs. Bacterascite: a bacterascite tem cultura positiva com neutrófilos < 250/mm³, exigindo nova paracentese para avaliar se houve evolução para neutrofia antes de tratar pacientes assintomáticos.
Para memorizar
- –Neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico = tratar peritonite imediatamente
- –Esquema antimicrobiano padrão: Ceftriaxona 2 g IV/dia por 5-7 dias
- –Albumina no D1 (1,5 g/kg) e D3 (1,0 g/kg) previne síndrome hepatorrenal e reduz mortalidade
- –Critérios de Runyon (proteína > 1, glicose < 50, LDH alto) sugerem causa secundária e pedem TC, mas não atrasam o antibiótico
- –Nunca aguardar cultura ou tomografia para prescrever antibiótico e albumina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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