Paciente com síndrome de imunodeficiência do adulto (SIDA) e sem histórico de tratamento inicia, concomitantemente ao diagnóstico da doença retroviral, quadro de febre, cefaleia e diplopia. No exame físico, apresenta rigidez de nuca e alteração do III e VI pares cranianos. O líquor apresenta pleocitose mononuclear, proteína aumentada, glicose baixa e GeneXpert positivo. Segundo o Ministério da Saúde (2019), nesse caso, a conduta mais adequada é iniciar:
A introdução concomitante de TARV e RIPE na tuberculose do sistema nervoso central aumenta significativamente a ocorrência de neuro-SIRI grave e eleva a mortalidade.
Na meningoencefalite tuberculosa, o esquema RIPE com corticoterapia deve ser iniciado imediatamente e a TARV deve ser postergada para após 8 semanas (60 dias).
O prazo de até duas semanas para introduzir a TARV aplica-se à tuberculose pulmonar ou extrapulmonar não meníngea em pacientes com imunossupressão grave (CD4 < 50 céls/mm³).
O tratamento da infecção oportunista ativa (tuberculose) com RIPE deve ser imediato; nunca se inicia a TARV antes do esquema antituberculoso.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
O que decide a resposta
"Líquor apresenta pleocitose mononuclear, proteína aumentada, glicose baixa e GeneXpert positivo" com acometimento de pares cranianos fecha o diagnóstico de meningoencefalite tuberculosa.
Nessa forma grave de tuberculose extrapulmonar com acometimento do sistema nervoso central, o Ministério da Saúde determina início imediato do esquema RIPE e adiamento da terapia antirretroviral (TARV) para a 8ª semana (após 60 dias), reduzindo a mortalidade associada a eventos adversos intracranianos graves.
Raciocínio clínico
O quadro neurológico subagudo associado à paralisia de nervos cranianos (típico pelo exsudato inflamatório na base do crânio) associado ao GeneXpert positivo no líquor confirma tuberculose de sistema nervoso central.
Na coinfecção HIV-TB pulmonar, a regra geral é iniciar a TARV precocemente: em até 2 semanas se os linfócitos T-CD4+ estiverem abaixo de 50 células/mm³, ou até a 8ª semana nos demais pacientes.
No entanto, o acometimento do SNC por tuberculose é a grande exceção a essa regra de precocidade. Ensaios clínicos demonstraram que introduzir a TARV nas primeiras semanas na neurotuberculose aumenta eventos adversos neurológicos graves e risco de morte sem melhorar a sobrevida global. Portanto, o tratamento antituberculoso (RIPE associado a corticoterapia) começa de imediato, mas a TARV deve ser postergada para após a fase de ataque do RIPE (após 8 semanas ou 60 dias).
Por que acontece
A introdução precoce de antirretrovirais em pacientes com alta carga bacilar no sistema nervoso central desencadeia a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI). Como o crânio é uma cavidade fechada e inextensível, a resposta inflamatória exuberante gera hipertensão intracraniana, vasculite de base e herniações cerebrais potencialmente fatais.
Conduta
Iniciar imediatamente o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses de fase de ataque, seguido de Rifampicina e Isoniazida por mais 10 meses (tempo total de 12 meses para TB de SNC), associado obrigatoriamente a corticoterapia (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia ou dexametasona venosa nas primeiras 4 a 8 semanas, com desmame gradual).
A TARV deve ser iniciada após 8 semanas (60 dias) do início do esquema RIPE, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos e o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).
Não se deve iniciar a TARV em menos de duas semanas nem concomitantemente ao RIPE neste cenário específico de acometimento do sistema nervoso central.
Como isso cai nas provas
A coinfecção HIV e infecções oportunistas é cobrada em relação ao momento exato de introduzir a TARV:
- –Tuberculose pulmonar com CD4 < 50 células/mm³: a TARV entra em até 2 semanas do início do RIPE, diferentemente da neurotuberculose, em que a TARV deve ser adiada para após 8 semanas (60 dias).
- –Meningite criptocócica: a TARV também é postergada para a fase de consolidação (após 2 a 6 semanas de anfotericina B com cultura liquórica de controle negativa), pelo mesmo risco de SIRI neurológica fatal.
Para memorizar
- –Neurotuberculose (TB meníngea): GeneXpert positivo no líquor + pleocitose linfomononuclear com glicose baixa
- –Tempo de tratamento da TB meníngea: 12 meses (2 meses de RIPE + 10 meses de RI)
- –Corticoide obrigatório: Dexametasona ou Prednisona por 4 a 8 semanas com desmame
- –Momento da TARV na neurotuberculose: postergar para após 8 semanas (60 dias) do início do RIPE
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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