O que decide a resposta

"Evacuação em diarreia com muco, pus e sangue", fezes com "leucócitos" e sinais de toxemia e instabilidade ("confusão mental, PA = 90x60mmHg e FC = 110bpm"). O quadro define uma diarreia inflamatória invasiva grave (disenteria) em paciente idoso, situação com indicação formal de antibioticoterapia empírica com fluoroquinolona (ciprofloxacino) e coleta de coprocultura, associadas à ressuscitação volêmica e suporte térmico.

Raciocínio clínico

A presença de febre de 38,5°C, sangue, muco e leucócitos fecais confirma comprometimento inflamatório/invasivo do cólon, causado principalmente por bactérias invasivas como Shigella, Salmonella, Campylobacter ou Escherichia coli enteroinvasiva. A hipotensão e a confusão mental revelam desidratação grave associada à resposta inflamatória sistêmica.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –Colite por Clostridioides difficile: cursa com diarreia e toxemia, mas costuma ter história prévia de uso recente de antibióticos ou internação hospitalar;
• –Amebíase intestinal: pode causar disenteria, mas raramente produz toxemia tão aguda com febre alta e leucócitos abundantes nas fezes;
• –Crise de Doença Inflamatória Intestinal: pode apresentar quadro semelhante, porém a infecção bacteriana aguda é o primeiro diagnóstico a ser conduzido e tratado na admissão.

A decisão terapêutica exige hidratação venosa imediata e início precoce de ciprofloxacino. Drogas antiperistálticas são contraindicadas na presença de disenteria pelo risco de retenção de toxinas e evolução para megacólon tóxico. Procedimentos invasivos como a retossigmoidoscopia não devem ser feitos na fase aguda de colite inflamatória grave devido ao risco elevado de perfuração intestinal.

Por que acontece

A invasão da mucosa colônica por bactérias enteroinvasivas destrói os enterócitos e deflagra intensa migração de neutrófilos, exteriorizada macroscopicamente por fezes com sangue, pus e muco. A liberação de citocinas pirogênicas e mediadores inflamatórios na circulação, somada à perda volêmica, produz febre, taquicardia, vasodilatação com hipotensão e hipoperfusão cerebral em nosso paciente.

Conduta

Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides intravenosos e antibioticoterapia empírica com ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12h (ou 400 mg IV de 12/12h, dada a instabilidade clínica) por 3 a 5 dias, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2017).

Colher coprocultura antes da primeira dose do antimicrobiano para isolamento bacteriano e antibiograma, além de prescrever sintomáticos como dipirona ou paracetamol para controle térmico.

Não prescrever fármacos antiperistálticos (como loperamida ou difenoxilato), pois reduzem o clareamento do patógeno e precipitam megacólon tóxico. Exames endoscópicos não devem ser realizados de urgência, reservando-se para casos com evolução atípica ou suspeita de doença não infecciosa após estabilização clínica.

Como isso cai nas provas

Disenteria infecciosa vs. Diarreia aquosa autolimitada: a presença de febre alta, sangue, muco ou leucócitos nas fezes impõe antibioticoterapia e coprocultura, condutas desnecessárias na diarreia secretora não invasiva habitual.

Disenteria bacteriana vs. Uso de antidiarreicos: as questões frequentemente testam o risco do uso de opioides/loperamida, que são formalmente contraindicados na presença de sangue ou febre pelo perigo de megacólon tóxico.