O que decide a resposta

"Queimação retroesternal há algumas semanas, que piora durante a noite e ao deitar" associada a "nega outras queixas digestivas" em homem de 45 anos. A presença de sintomas típicos de DRGE na ausência de sinais de alarme (como disfagia, odinofagia, anemia, perda ponderal inexplicada ou sangramento digestivo) autoriza o teste terapêutico inicial com inibidor de bomba de prótons (IBP) e medidas comportamentais, sem necessidade imediata de exames invasivos.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta o quadro característico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), desencadeado e agravado pela obesidade (IMC de 35 kg/m²) e pelo decúbito.

No diagnóstico diferencial da síndrome dispéptica e da queimação retroesternal:

• –A Doença Ulcerosa Péptica costuma cursar com epigastralgia em queimação relacionada à alimentação (dor que piora ou melhora com a refeição, dependendo da localização gástrica ou duodenal), e não com pirose postural isolada.
• –A Gastrite por H. pylori manifesta-se predominantemente como plenitude pós-prandial, dor epigástrica e saciedade precoce, sem pirose típica ao deitar.
• –O Adenocarcinoma de esôfago deve ser pesquisado quando há sinais de alarme associados (disfagia progressiva, emagrecimento importante) ou história refratária de longa data, o que não ocorre aqui.

Por ter menos de 60 anos e nenhuma queixa de alarme, nosso paciente tem indicação formal de prova terapêutica com IBP aliada à perda ponderal.

Por que acontece

A obesidade eleva a pressão intra-abdominal, reduzindo o gradiente de pressão no esfíncter esofágico inferior (EEI) e facilitando episódios de relaxamento transitório do esfíncter e refluxo ácido. O decúbito dorsal durante o sono retira o efeito favorável da gravidade sobre o clareamento esofágico, prolongando o tempo de contato do ácido com a mucosa esofágica.

Conduta

Prescrever inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose padrão (como omeprazol 20 mg/dia ou pantoprazol 40 mg/dia em jejum, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição) por 4 a 8 semanas, associado a orientação de perda ponderal e higiene do sono/alimentar (diretrizes do American College of Gastroenterology - ACG 2022 e da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG).

Não solicitar endoscopia digestiva alta (EDA) ou pHmetria de imediato: a EDA fica reservada para pacientes com idade ≥ 60 anos (ou conforme limiar local de rastreio), presença de sinais de alarme ou falha ao tratamento inicial com IBP; a pHmetria destina-se à investigação de sintomas refratários ao IBP ou avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser abordado pela definição entre tratamento empírico direto versus indicação de propedêutica invasiva (EDA/pHmetria):

• –DRGE típica sem sinais de alarme em jovem/meia-idade confunde-se com indicação de EDA imediata: o que separa é a idade de corte (≥ 60 anos) e a presença de disfagia, odinofagia, anemia ou perda de peso.
• –DRGE versus Doença Ulcerosa Péptica: a pirose retroesternal postural/noturna define a DRGE, enquanto a dor epigástrica rítmica (relacionada ao ritmo das refeições) direciona para o trato gastroduodenal.
• –IBP versus Antagonista H2: os IBPs são significativamente superiores aos bloqueadores H2 na cicatrização da esofagite e no alívio sintomático, sendo a primeira escolha farmacológica.