O que decide a resposta

"Lombalgia progressiva... hemoglobina = 8,5g/dL... cálcio = 11,5mg/dL... dosagem do PTH próxima de zero" e o gap de globulinas de 5,0 g/dL (proteína total 8,5 menos albumina 3,5) fecham o diagnóstico de mieloma múltiplo.

A decisão da alternativa está no método de imagem e na lesão tubular: a ressonância magnética (ou TC de corpo inteiro) detecta o acometimento ósseo e medular com alta acurácia, enquanto as cadeias leves livres podem causar disfunção do túbulo proximal (síndrome de Fanconi), gerando glicosúria com glicemia normal e aminoacidúria.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma idosa com anemia normocítica, hipercalcemia com PTH suprimido, dor óssea mecânica e hipergamaglobulinemia importante. Esse conjunto preenche os critérios CRAB de lesão de órgão-alvo associada à proliferação plasmocitária clonal.

No diagnóstico diferencial de hipercalcemia, o PTH indetectável afasta o hiperparatireoidismo primário. A ausência de sintomas consumptivos e linfonodomegalias reduz a probabilidade de linfoma ou metástases de tumores sólidos, apontando diretamente para mieloma múltiplo.

Na avaliação óssea do mieloma, as lesões são puramente líticas. A cintilografia óssea com tecnécio avalia atividade osteoblástica, logo é falso-negativa na maioria dos casos; a ressonância magnética e a tomografia computadorizada de corpo inteiro em baixas doses são os métodos de escolha. No acometimento renal por cadeias leves, a toxicidade tubular proximal leva à perda de glicose, fosfato e aminoácidos na urina.

Por que acontece

Os plasmócitos clonais produzem fatores ativadores de osteoclastos (como RANKL) e inibem ativamente os osteoblastos (via DKK-1), gerando lesões em saca-bocado sem neoformação óssea.

No rim, a sobrecarga de cadeias leves filtradas lesa as células do túbulo contorcido proximal, prejudicando seus cotransportadores e culminando em síndrome de Fanconi adquirida.

Conduta

A investigação diagnóstica exige mielograma com biópsia de medula óssea, eletroforese e imunofixação de proteínas (sérica e urinária), dosagem de cadeias leves livres séricas (Freelite) e estadiamento ósseo por TC de corpo inteiro em baixa dose ou RM de coluna e bacia, conforme o protocolo do International Myeloma Working Group (IMWG).

O tratamento inicial do mieloma sintomático divide-se pela elegibilidade ao transplante autólogo de medula óssea (TCTH). Para pacientes elegíveis, inicia-se indução com esquemas baseados em bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (esquema VRd) ou quadrupletos com anticorpo anti-CD38 (daratumumabe).

Não solicitar cintilografia óssea para rastreio ou acompanhamento de lesões no mieloma múltiplo, devido à alta taxa de falso-negativos pela ausência de reação osteoblástica.

Como isso cai nas provas

• –Mieloma múltiplo vs. Metástase óssea osteoblástica (ex.: próstata): o mieloma apresenta lesões puramente líticas que não captam na cintilografia óssea convencional; as metástases osteoblásticas captam intensamente o radiotraçador.
• –Infecções no mieloma: os patógenos mais prevalentes são bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) e bacilos Gram-negativos em vias respiratórias e urinárias, e não infecções fúngicas.
• –Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) vs. Mieloma múltiplo: a MGUS exige pico monoclonal sérico < 3,0 g/dL, plasmócitos clonais na medula < 10% e ausência de critérios CRAB ou biomarcadores de malignidade.