O que decide a resposta

"Dor precordial em aperto quando sobe escada rapidamente, que melhora quando retorna ao repouso." Esse relato preenche rigorosamente os três critérios de angina típica (desconforto retroesternal opressivo, desencadeado por esforço físico e aliviado pelo repouso).

Em um homem de 66 anos com angina típica, a probabilidade pré-teste de coronariopatia obstrutiva é intermediária a alta, o que torna inaceitável atribuir o quadro à ansiedade. A tabela de Framingham avalia risco de evento primário em 10 anos em assintomáticos, não diagnóstico de dor em curso. Além disso, o teste ergométrico que não atinge a frequência cardíaca submáxima (≥ 85% da FC máxima prevista) é inconclusivo, e um resultado sem alterações nesse contexto funciona na prática clínica como um falso negativo.

Raciocínio clínico

O passo inicial diante da dor torácica crônica é categorizar o sintoma. O relato traz dor em aperto (caráter típico), precipitada por esforço ao subir escadas (fator desencadeante) e que cessa com repouso (fator de alívio). Isso define angina típica.

No diagnóstico diferencial da dor torácica aos esforços, poderiam entrar espasmo esofagiano, estenose aórtica ou dor de parede torácica. A ausência de sopro afasta valvopatia evidente, e a dor que melhora em repouso rápido afasta dor parietal musculoesquelética.

O médico cometeu dois erros conceituais graves:

Primeiro, usou o escore de Framingham em um paciente sintomático; esse escore calcula incidência de eventos em 10 anos para prevenir doença, e não serve para afastar coronariopatia em quem já tem sintoma isquêmico.

Segundo, interpretou exames normais de repouso (ECG e ecocardiograma) como excludentes de doença arterial coronariana. Na angina estável crônica, o fluxo coronário de repouso costuma estar preservado, gerando eletrocardiograma normal em mais de 50% dos casos.

Para completar, o teste ergométrico teve interrupção precoce por baixa aptidão física, sem atingir a FC submáxima. Sem atingir o estresse miocárdico alvo, a ausência de infradesnivelamento de ST não afasta isquemia coronariana.

Por que acontece

Na doença coronariana estável, uma placa aterosclerótica fixa limita o fluxo de reserva vasodilatadora coronariana durante o esforço. Quando o duplo produto (frequência cardíaca × pressão arterial) sobe ao subir escadas, a demanda miocárdica de oxigênio supera a oferta, ativando receptores nervosos isquêmicos subendocárdicos que produzem a dor em aperto.

Em repouso, o consumo de oxigênio cai aos níveis basais, o fluxo coronário volta a ser suficiente e a isquemia regride — por isso o ECG e o ECO de repouso continuam normais.

Conduta

A abordagem correta segue as Diretrizes de Doença Coronária Estável da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). Diante de angina típica em homem idoso, a conduta é calcular a probabilidade pré-teste pelo modelo clínico de Diamond e Forrester modificado.

Como o teste de esforço físico foi submáximo e ineficaz por baixa capacidade física, a indicação para investigar isquemia é um método de estresse farmacológico, como a cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol (ou adenosina) ou o ecocardiograma sob estresse com dobutamina. A angiotomografia de artérias coronárias também é alternativa para avaliação anatômica se a probabilidade pré-teste for intermediária.

Não suspender a investigação nem tranquilizar o indivíduo rotulando o caso como ansiedade, pois a probabilidade de doença aterosclerótica coronariana é real. Iniciar desde já medidas protetoras e sintomáticas: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, estatina de alta potência (como atorvastatina 40-80 mg) e betabloqueador (como metoprolol ou carvedilol) para controle da angina.

Como isso cai nas provas

• –Tabela de Framingham versus Probabilidade Pré-teste: o escore de Framingham estima risco de evento em 10 anos para rastreamento ambulatorial em assintomáticos; dor torácica sintomática exige tabela de probabilidade pré-teste (idade, sexo e sintomas).
• –Teste Ergométrico submáximo versus Teste Negativo: se a frequência cardíaca não atingiu 85% da máxima prevista (220 menos a idade) na ausência de sintomas ou infra de ST, o laudo é de teste ineficaz/inconclusivo, nunca "normal", pois mascara falsos negativos.
• –ECG de repouso normal versus Ausência de Isquemia: mais da metade dos portadores de coronariopatia obstrutiva comprovada tem ECG de repouso normal fora das crises.