O que decide a resposta

"Febre diária, de 38 a 39°C, há 40 dias", associada a estigmas vasculares e imunológicos ("mácula avermelhada na palma da mão e fundo de olho com manchas de Roth") em paciente com valvopatia prévia, define a suspeita de endocardite infecciosa. Os dois pilares diagnósticos e critérios maiores de Duke para confirmar essa complicação são o ecocardiograma e as hemoculturas.

Raciocínio clínico

Temos um paciente com estenose aórtica que evolui com febre de origem indeterminada arrastada e manifestações sistêmicas características: as máculas em palmas correspondem a lesões de Janeway (fenômeno embólico vascular), enquanto as manchas de Roth e a glomerulonefrite com consumo de complemento (hematúria dismórfica, proteinúria e CH50 baixo) representam fenômenos imunológicos clássicos da endocardite subaguda.

No diagnóstico diferencial, doenças reumatológicas como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) também cursam com febre, hipocomplementenemia e nefrite. No entanto, a presença de cardiopatia estrutural de base somada a fenômenos embólicos periféricos e manchas retinianas direciona para etiologia infecciosa, tornando desnecessária a triagem reumatológica inicial com FAN.

A angina aos grandes esforços já era explicada pela própria estenose aórtica moderada basal (desbalanço entre oferta e consumo miocárdico pela hipertrofia concêntrica), de modo que cintilografia miocárdica não tem papel na elucidação do quadro febril agudo/subagudo.

Por que acontece

O fluxo turbulento gerado pela estenose aórtica desanuda o endotélio valvar, favorecendo a formação de trombos de fibrina e plaquetas onde as bactérias circulantes aderem e formam vegetações. A bacteremia contínua e a estimulação antigênica sustentada por semanas produzem imunocomplexos que se depositam nos glomérulos e na microcirculação retiniana (manchas de Roth), além de deflagrarem microêmbolos sépticos para as extremidades (lesões de Janeway).

Conduta

Coleta imediata de hemoculturas (preferencialmente 3 amostras colhidas em sítios venosos periféricos distintos com intervalo entre elas, antes do início da antibioticoterapia empírica) e realização de ecocardiograma (transtorácico de triagem seguido por transesofágico, mandatório pela valvopatia aórtica e alta suspeita), conforme as diretrizes da ESC 2023 e AHA 2023.

Não se deve postergar o início da investigação microbiológica aguardando testes reumatológicos ou biópsias renais, pois a nefrite da endocardite se resolve com o tratamento antimicrobiano adequado da infecção primária.

Como isso cai nas provas

• –Lúpus eritematoso sistêmico: também causa febre prolongada, hipocomplementenemia e nefrite, mas apresenta autoanticorpos específicos (FAN, anti-DNA nativo) e hemoculturas estéreis, sem evidência de vegetação infecciosa ao ecocardiograma.
• –Infecção de corrente sanguínea e de cateter: cursa com bacteremia e febre, mas não apresenta os fenômenos imunológicos e embólicos (Janeway, Roth, glomerulonefrite) e o ecocardiograma não identifica acometimento valvar estrutural.