O DM2 é uma das desordens mais comuns na atenção primária à saúde (APS). As medicações usadas, nesse tipo de tratamento, têm mecanismos de ações diferentes, e a escolha depende de valores glicêmicos e de particularidades dos usuários, como idade, peso, risco e benefícios, presença de complicações, condições socioeconômicas, entre outros. Sobre o tratamento com os antidiabéticos orais, é correto afirmar que:
As glitazonas não aumentam a secreção de insulina e nem inibem o glucagon; elas atuam no receptor PPAR-γ melhorando a sensibilidade periférica à insulina no músculo e tecido adiposo.
As terapias baseadas em incretina não são contraindicadas na disfunção renal; a linagliptina (iDPP-4) não exige ajuste de dose em nenhum estágio da doença renal, e agonistas de GLP-1 podem ser mantidos em taxas de filtração reduzidas.
O bloqueio do transportador SGLT2 promove perda de glicose na urina, resultando em emagrecimento, proteção contra hospitalização por insuficiência cardíaca e baixíssimo potencial de hipoglicemia.
As sulfonilureias atuam aumentando a secreção de insulina (secretagogos), provocam ganho de peso e apresentam risco marcante de hipoglicemia, sem proteção cardiovascular comprovada.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Os inibidores do SGLT2 promovem glicosúria com baixo risco de hipoglicemia, perda de peso e redução de desfecho cardiovascular e insuficiência cardíaca". Essa assertiva descreve perfeitamente a farmacodinâmica e os benefícios clínicos consolidados da classe das glifozinas.
Raciocínio clínico
A questão exige a diferenciação precisa entre as classes de antidiabéticos orais, confrontando mecanismos de ação com seus efeitos sistêmicos.
As glitazonas (pioglitazona) atuam como sensibilizadores periféricos de insulina via ativação dos receptores nucleares PPAR-γ, e não como secretagogos ou redutores de glucagon. Além disso, causam retenção volêmica, ganho de peso e aumentam a perda óssea, elevando o risco de fraturas.
As incretinas aumentam a secreção de insulina e reduzem o glucagon de forma dependente de glicose. No entanto, a disfunção renal não contraindica a classe como um todo: o inibidor de DPP-4 linagliptina, por exemplo, não exige ajuste para função renal, e os análogos de GLP-1 podem ser utilizados em fases avançadas de doença renal do diabetes.
As sulfonilureias (como gliclazida e glimepirida) ligam-se ao canal de potássio ATP-sensível (SUR1) da célula beta pancreática, funcionando como secretagogos puros. Por esse motivo, estão associadas a risco relevante de hipoglicemia e ganho de peso, sem demonstrarem superioridade em redução de desfechos cardiovasculares ateroscleróticos ou insuficiência cardíaca.
Sobram os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina), que atuam promovendo natriurese e glicosúria independentes da função da célula beta, garantindo proteção cardiorrenal consistente.
Por que acontece
O bloqueio do cotransportador sódio-glicose tipo 2 no túbulo contorcido proximal impede a reabsorção de glicose e sódio, gerando glicosúria com perda média de 60 a 80 g de glicose ao dia (déficit de cerca de 240 a 320 kcal/dia).
Como a excreção renal de glicose cessa quando a glicemia atinge níveis próximos do limiar de segurança, a droga não induz secreção pancreática de insulina, o que confere risco intrínseco desprezível de hipoglicemia e alívio hemodinâmico sobre a pré e a pós-carga miocárdica.
Conduta
A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) preconiza o uso de iSGLT2 ou agonistas do receptor de GLP-1 em pacientes com diabetes tipo 2 e alto/muito alto risco cardiovascular, insuficiência cardíaca estabelecida (com fração de ejeção preservada ou reduzida) ou doença renal do diabetes, independentemente da HbA1c inicial.
Evita-se o uso de glitazonas em indivíduos com insuficiência cardíaca sintomática (classes II a IV da NYHA) devido à retenção de fluidos, e as sulfonilureias perdem espaço devido ao risco aumentado de hipoglicemia e elevação ponderal.
Como isso cai nas provas
Sulfonilureias versus iSGLT2: a sulfonilureia gera ganho de peso e hipoglicemia frequente; o iSGLT2 promove perda de peso, baixo risco de hipoglicemia e proteção contra internação por insuficiência cardíaca.
Glitazonas versus análogos de GLP-1: as glitazonas pioram a retenção hídrica, descompensam insuficiência cardíaca e causam fraturas osteoporóticas; os análogos de GLP-1 retardam o esvaziamento gástrico, induzem perda de peso substancial e trazem proteção cardiovascular.
Para memorizar
- –iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): glicosúria, perda de peso, proteção renal e redução de internação por insuficiência cardíaca
- –Hipoglicemia nos iSGLT2 em monoterapia: risco virtualmente nulo (ação independente da insulina)
- –Sulfonilureias: secretagogos que provocam ganho de peso e risco alto de hipoglicemia
- –Glitazonas (pioglitazona): agem no PPAR-γ (sensibilizadores), causam edema, pioram insuficiência cardíaca e aumentam risco de fraturas
- –Linagliptina (iDPP-4): incretinomimético seguro na disfunção renal sem necessidade de ajuste de dose
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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