O que decide a resposta

"Os critérios para o diagnóstico do diabetes gestacional incluem a glicemia de jejum: de 92-125 mg/dL antes de 20 semanas de gestação ou entre 24-28 semanas de gestação e ao menos um valor alterado no teste oral de tolerância à glicose (TOTG)".

A decisão é puramente numérica na estratificação da hiperglicemia na gravidez:

• –Glicemia de jejum < 92 mg/dL: normal;
• –Glicemia de jejum 92 a 125 mg/dL: diabetes mellitus gestacional (DMG);
• –Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL: diabetes mellitus manifesto (overt diabetes / pré-gestacional).

Raciocínio clínico

Na primeira consulta de pré-natal, avalia-se a glicemia de jejum para identificar duas situações distintas: hiperglicemia preexistente não diagnosticada antes da concepção (overt diabetes) e diabetes que surge ou é reconhecido pela primeira vez na gestação (DMG).

Se a glicemia de jejum inicial estiver entre 92 e 125 mg/dL, fecha-se o diagnóstico de DMG imediatamente, sem necessidade de TOTG-75g.

Se a glicemia inicial for normal (< 92 mg/dL), a gestante deve ser reavaliada entre 24 e 28 semanas com o TOTG-75g (3 dosagens: jejum, 1 hora e 2 horas). A alteração em pelo menos um dos pontos (jejum ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL ou 2h ≥ 153 mg/dL) confirma DMG. Valores de jejum ≥ 126 mg/dL ou 2h ≥ 200 mg/dL definem diabetes pré-gestacional, e não apenas DMG.

Por que acontece

A partir do segundo trimestre, a secreção de hormônios contrarreguladores placentários (principalmente o lactogênio placentário humano, além de cortisol, prolactina e progesterona) induz resistência periférica à insulina fisiológica para direcionar glicose ao feto. O DMG ocorre quando a reserva pancreática materna não consegue compensar esse aumento fisiológico de demanda.

Conduta

O rastreio universal segue a diretriz da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e do Ministério da Saúde: dosar glicemia de jejum no 1º trimestre (ou na primeira consulta). Se normal (< 92 mg/dL), solicitar TOTG-75g entre 24 e 28 semanas.

Confirmado o DMG, a intervenção inicial envolve terapia nutricional com controle de carboidratos, atividade física supervisionada (se não houver contraindicação obstétrica) e automonitorização da glicemia capilar (jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL). A insulina é a farmacoterapia padrão quando os alvos não são atingidos após 1 a 2 semanas de medidas não farmacológicas; hipoglicemiantes orais não são primeira linha no Brasil.

Como isso cai nas provas

• –Overt diabetes (diabetes pré-gestacional não diagnosticado): define-se por jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas ou HbA1c ≥ 6,5% no início do pré-natal; separa-se do DMG pela faixa de corte (o DMG fica restrito ao intervalo de 92 a 125 mg/dL).
• –Critérios do TOTG-75g (24-28 semanas): os pontos de corte são 92 mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1h) e 153 mg/dL (2h); apenas um valor alterado já sela o diagnóstico, não sendo necessário dois pontos fora da meta.