O que decide a resposta

"Manejo da síndrome de abstinência, que inclui: doses de vitamina B1 de 100 a 300mg/dia IM por 3 a 5 dias". A reposição profilática de tiamina parenteral é obrigatória em todo paciente com abstinência alcoólica moderada a grave para prevenir a encefalopatia de Wernicke, antes da infusão de qualquer solução com glicose.

Raciocínio clínico

O paciente com transtorno por uso de álcool moderado a grave tem risco imediato de duas complicações graves na abstinência: crises convulsivas autolimitadas e delirium tremens, além do desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke por desnutrição e má absorção.

O manejo farmacológico divide-se em duas frentes fundamentais:

A estabilização neurológica e autonômica deve ser feita com benzodiazepínicos (como diazepam ou clordiazepóxido; lorazepam se houver insuficiência hepática). Eles aumentam a neurotransmissão gabaérgica que o álcool antes supria. Antipsicóticos como a clorpromazina reduzem o limiar convulsígeno e agravam o risco de crises; a fenitoína é ineficaz para prevenir ou abortar convulsões por abstinência alcoólica.

A proteção metabólica e cerebral exige a reposição precoce de tiamina (vitamina B1). Administrar glicose pura antes da vitamina B1 consome os estoques residuais da enzima e deflagra a encefalopatia de Wernicke aguda.

Por que acontece

A tiamina (pirofosfato de tiamina) é cofator das enzimas transcetolase, piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase no ciclo de Krebs neuronal.

A sobrecarga de glicose sem tiamina bloqueia a via glicolítica mitocôndrial, gerando acúmulo de lactato, falência bioenergética e lesão celular focal nos corpos mamilares, tálamo medial e assoalho do IV ventrículo.

Conduta

Prescrever tiamina 100 a 300 mg/dia IM ou IV por 3 a 5 dias (para profilaxia) ou 500 mg IV 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias se houver suspeita de síndrome de Wernicke instalada (tríade de confusão mental, ataxia de marcha e oftalmoparesia/nistagmo).

Administrar benzodiazepínico orientado por escores validados, como o CIWA-Ar (sintoma-guiado): diazepam 10 a 20 mg VO a cada 1-2 horas até controle dos sintomas autonômicos, com opção por lorazepam 2 a 4 mg VO/IV se houver hepatopatia crônica avançada.

Evitar o uso rotineiro de anticonvulsivantes hidantoínicos (a fenitoína não age no receptor GABA-A e falha na abstinência) e nunca prescrever soluções glicosadas sem administrar tiamina parenteral previamente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em questões de emergência e psiquiatria, principalmente testando a ordem dos fármacos e contraindicações formais:

• –Síndrome de Wernicke vs. Delirium tremens: a primeira é carência nutricional caracterizada por ataxia, oftalmoplegia e confusão sem hiperatividade autonômica marcante; o segundo é abstinência tardia (48 a 96 h) com desorientação, alucinações visuais e instabilidade autonômica grave (febre, sudorese, taquicardia).
• –Crises convulsivas da abstinência vs. Epilepsia primária: a crise por privação de álcool responde a benzodiazepínicos, enquanto os anticonvulsivantes tradicionais (fenitoína, carbamazepina) não têm efeito profilático nem terapêutico nessa condição.
• –Escolha do benzodiazepínico na cirrose: diazepam e clordiazepóxido sofrem metabolismo hepático oxidativo e se acumulam; em hepatopatas graves com coagulopatia ou icterícia, a droga mandatória é o lorazepam, por sofrer apenas glicuronidação direta.