O que decide a resposta

A descrição de "massa em região cervical esquerda de crescimento lento há três meses", medindo "3cm x 3,5cm, indolor e sem sinais flogísticos", acompanhada de "febre não aferida e sudorese noturna" em um adolescente fecha a suspeita de neoplasia hematológica sólida, prioritariamente linfoma.

Linfonodomegalia persistente por mais de 4 a 6 semanas, de diâmetro ≥ 2 cm, consistência endurecida/indolor e associada a sintomas B indica biópsia excisional de linfonodo para análise arquitetural e imuno-histoquímica.

Raciocínio clínico

Diante de uma adenomegalia cervical crônica e volumosa em adolescente, a presença de febre e sudorese noturna (sintomas B) coloca o linfoma (tanto de Hodgkin quanto não Hodgkin) no topo das hipóteses.

No diagnóstico diferencial, a leucemia aguda costuma cursar com sinais de falência medular aguda (anemia sintomática, plaquetopenia com sangramentos, infecções por neutropenia) e blastos em sangue periférico, e não como uma massa ganglionar isolada e indolente de três meses de evolução.

A tuberculose ganglionar (escrófula) é uma causa infecciosa comum de linfonodomegalia cervical crônica, mas a confirmação diagnóstica é feita no próprio gânglio (por biópsia ou aspiração para teste rápido molecular, baciloscopia e cultura), e não por BAAR de escarro em um paciente sem queixas respiratórias.

A paracoccidioidomicose juvenil pode acometer linfonodos e provocar sintomas constitucionais, porém a história epidemiológica descarta exposição a ambiente rural ou manipulação de solo ("reside em apartamento, em área urbana, sem contato com animais ou terra"). Além disso, o método padrão para definição de linfoma é a biópsia excisional, já que a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não fornece a arquitetura tecidual necessária para classificar a doença.

Por que acontece

As células neoplásicas do linfoma proliferam no interior do parênquima linfonodal e secretam citocinas pirogênicas e pró-inflamatórias (como IL-1 e IL-6), gerando a febre e a sudorese noturna.

A avaliação histopatológica exige o linfonodo inteiro porque a arquitetura tecidual e o microambiente celular circundante definem o subtipo histológico e guiam os painéis de imuno-histoquímica.

Conduta

A conduta mandatória para confirmação diagnóstica é a biópsia excisional do linfonodo acometido, enviando a peça a fresco ou em formol para análise histopatológica e imuno-histoquímica.

Não se deve realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) como método definitivo para suspeita de linfoma, pois a citologia isolada não preserva a arquitetura tecidual e não permite a diferenciação fidedigna entre os múltiplos subtipos neoplásicos e hiperplasias reacionais.

Após a confirmação diagnóstica, segue-se o estadiamento sistêmico com TC de tórax, abdome e pelve (ou PET-CT), associado a exames laboratoriais gerais e avaliação de medula óssea se indicado.

Como isso cai nas provas

Linfoma versus leucemia aguda: a leucemia abre com alterações em mais de uma série hematológica no hemograma e falência medular rápida, exigindo mielograma; o linfoma abre com massa linfonodal localizada ou esplenomegalia com evolução mais insidiosa.

Biópsia excisional versus punção por agulha fina (PAAF): a PAAF é indicada para rastrear metástases cervicais de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço ou nódulos tireoidianos; diante de suspeita de linfoma, o procedimento exigido em prova é sempre a retirada do gânglio inteiro (excisional).

Investigação de tuberculose ganglionar: quando a suspeita recai sobre a micobactéria em gânglio periférico isolado, o exame deve ser direcionado ao tecido linfoide (biópsia/TRM-TB), e não à pesquisa no escarro se não houver tosse ou alteração em radiografia de tórax.