O que decide a resposta

A conta do GASA: "albumina = 2g/dL" menos albumina do líquido "1,3g/dL" resulta em GASA = 0,7 g/dL, abaixo do limiar de 1,1 g/dL.

GASA baixo afasta hipertensão portal como causa da ascite e, diante de anasarca e hipoalbuminemia profunda sem doença hepática, aponta para síndrome nefrótica, cuja confirmação exige investigar os rins.

Raciocínio clínico

A abordagem de qualquer ascite começa pelo cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA = albumina sérica − albumina do líquido ascítico). Valores ≥ 1,1 g/dL indicam hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari). Valores < 1,1 g/dL indicam ausência de hipertensão portal, abrindo o leque para carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal e síndrome nefrótica.

Para separar as causas de GASA < 1,1 g/dL, a proteína total do líquido ascítico e a clínica são fundamentais:

• –Carcinomatose e tuberculose peritoneal apresentam exsudato inflamatório, tipicamente com proteínas totais no líquido ascítico ≥ 2,5 g/dL e celularidade aumentada (ou predomínio linfocítico acentuado).
• –Síndrome nefrótica cursa com líquido pobre em proteínas (proteína total < 2,5 g/dL, aqui de 2,3 g/dL), celularidade baixa (120 células/mm³) e um contexto de anasarca por perda maciça de albumina.

A investigação diagnóstica de uma provável glomerulopatia causadora de síndrome nefrótica no adulto requer a comprovação da perda proteica urinária e o estudo histopatológico renal.

Por que acontece

A disfunção da barreira de filtração glomerular provoca proteinúria maciça, superando a capacidade de síntese hepática e levando à hipoalbuminemia grave.

A queda da pressão oncótica plasmática favorece o extravasamento de líquido para o terceiro espaço de forma generalizada (anasarca e ascite), gerando um líquido ascítico não inflamatório, hipoproteico e com gradiente de albumina estreito em relação ao soro (GASA < 1,1 g/dL).

Conduta

A conduta confirmatória consiste na quantificação de proteinúria por urina de 24 horas (padrão ≥ 3,5 g/24h) ou relação proteína/creatinina em amostra isolada (≥ 3,5 mg/mg ou g/g), seguida de biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia, conforme as diretrizes do KDIGO 2024 para glomerulopatias.

A biópsia renal em adultos com síndrome nefrótica é mandatória para definir a etiologia (como nefropatia membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal ou doença por lesão mínima) e orientar a imunossupressão.

Não se deve instituir diuréticos em doses elevadas sem reposição volêmica cuidadosa ou antes de confirmar a função renal, pelo risco de insuficiência pré-renal decorrente da hipovolemia arterial efetiva.

Como isso cai nas provas

• –Tuberculose ou Carcinomatose peritoneal: ambas cursam com GASA < 1,1 g/dL, mas se diferenciam da síndrome nefrótica por apresentarem proteína total no líquido ascítico elevada (≥ 2,5 a 3,0 g/dL), celularidade aumentada e ausência de anasarca pura decorrente de perda renal.
• –Cirrose hepática: cursa com ascite e hipoalbuminemia, mas o GASA é ≥ 1,1 g/dL e costuma apresentar estigmas periféricos de hepatopatia crônica, com proteína ascitica variável e plaquetopenia.
• –Síndrome nefrítica: manifesta-se com hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos), hipertensão arterial e oligúria com perda rápida de função renal, enquanto a síndrome nefrótica pura é marcada por edema importante, proteinúria nefrótica e sedimento urinário relativamente brando.