O que decide a resposta

"Pesa 39kg e tem 160cm de altura, com IMC de 15,2kg/m2 (abaixo do z escore -3), porém sente-se “inchada” e refere incômodo com suas dobras cutâneas". O déficit ponderal grave associado à restrição alimentar autoimposta, purgação por exercício físico e distorção marcante da imagem corporal fecha o diagnóstico de anorexia nervosa.

A anorexia nervosa possui a maior taxa de mortalidade entre os transtornos psiquiátricos, decorrendo primariamente de complicações clínicas da desnutrição e de suicídio.

Raciocínio clínico

O diagnóstico é clínico e preenche os critérios do DSM-5 para anorexia nervosa: restrição da ingestão energética levando a peso corporal significativamente baixo para idade e sexo, medo intenso de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, e perturbação na percepção do próprio peso ou formato corporal.

No diagnóstico diferencial com bulimia nervosa, o marcador que define a separação é o peso: a bulimia cursa obrigatoriamente com IMC normal ou elevado (≥ 18,5 kg/m² em adultos ou escore z ≥ -2 em adolescentes), intercalando compulsão alimentar objetiva e métodos compensatórios. Nossa paciente apresenta desnutrição grave (escore z < -3), o que enquadra o caso incontestavelmente na anorexia nervosa (subtipo restritivo com exercício compulsivo).

Com o diagnóstico firmado, analisamos as opções evolutivas: as alterações endócrinas decorrem de hipogonadismo hipogonadotrófico funcional e se revertem com a recuperação do peso; o achado cardiovascular mais frequente é a bradicardia sinusal (mecanismo protetor de conservação energética); e, quando há vômitos purgativos, o perfil hidroeletrolítico característico é de hipocalemia com alcalose metabólica hipoclorêmica, jamais hipercalemia.

Por que acontece

A privação calórica extrema impõe ao miocárdio uma perda de massa muscular e redução do tônus simpático basal, promovendo bradicardia sinusal compensatória para diminuir o gasto cardíaco.

O suicídio se torna uma das causas líderes de morte devido à sobreposição massiva com transtornos depressivos, impulsividade paradoxal e sofrimento psíquico decorrente da rigidez cognitiva e do isolamento social grave.

Conduta

A abordagem da anorexia nervosa exige equipe multidisciplinar (médico, psicólogo e nutricionista), tendo a terapia baseada na família (Family-Based Treatment / método de Maudsley) como intervenção psicoterápica de primeira linha para adolescentes, segundo as diretrizes da American Psychiatric Association (APA 2023).

Indica-se internação hospitalar imediata diante de instabilidade clínica: escore z < -3 ou peso < 75% do ideal, frequência cardíaca < 40 bpm, pressão arterial < 90/60 mmHg, prolongamento de intervalo QTc ou hipocalemia/hipofosfatemia refratárias.

A realimentação deve ser gradual para prevenir a síndrome de realimentação, monitorando fosfato, magnésio e potássio séricos. Farmacologicamente, antidepressivos não demonstraram ganho de peso na desnutrição aguda; a bupropiona é formalmente contraindicada pela redução expressiva do limiar convulsivo nesses pacientes.

Como isso cai nas provas

Bulimia nervosa: compartilha a preocupação com o peso e os comportamentos compensatórios, mas separa-se da anorexia nervosa pelo estado nutricional — a bulimia cursa com IMC normal ou elevado, enquanto a anorexia exige baixo peso corporal.

Achados cardiovasculares na anorexia: o traçado eletrocardiográfico rotineiro mostra bradicardia sinusal e prolongamento do intervalo QTc, e não taquicardia sinusal.

Distúrbios metabólicos na purgação por vômitos: produzem perda de prótons e cloro no suco gástrico, levando a alcalose hipoclorêmica associada a hipocalemia (pela troca renal e aldosterona), oposto da hipercalemia.