O que decide a resposta

A conta da contagem absoluta de neutrófilos (CAN) somada ao achado de imagem fecha a questão: 300 leucócitos × 10% = 30 neutrófilos/mm³, valor bem abaixo do limiar de neutropenia grave (< 500/mm³), associado a "pico febril (38°C)" e "espessamento importante do ceco".

A tríade de febre neutropênica, dor abdominal e espessamento cecal na tomografia define enterocolite neutropênica (tiflite), cuja conduta imediata exige antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios, sendo piperacilina com tazobactam a escolha padrão.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma criança em tratamento de leucemia com neutropenia profunda e febre, configurando uma emergência oncológica. O acometimento gastrointestinal com dor em cólica e diarreia, corroborado pelo espessamento inflamatório específico do ceco, aponta diretamente para tiflite.

No diagnóstico diferencial:

• –Colite pseudomembranosa (Clostridioides difficile): o próprio enunciado descarta o principal fator predisponente ao relatar que "nega uso de antibióticos, nos últimos dois meses", além de habitualmente acometer o cólon de forma mais difusa.
• –Diarreia viral aguda e giardíase: não justificam a presença de espessamento transmural do ceco em tomografia e tratá-las de forma isolada, ignorando a neutropenia com 30 neutrófilos/mm³ e risco de sepse bacteriana fulminante, seria letal.

Por que acontece

A quimioterapia provoca lesão citotóxica direta na mucosa intestinal (mucosite), rompendo a barreira epitelial. Em vigência de neutropenia profunda, bactérias colonizadoras do trato gastrointestinal invadem a parede cecal — região de rica vascularização linfoide, porém com suprimento arterial terminal e distensibilidade limitada —, gerando edema transmural, necrose e risco de perfuração.

Conduta

Início imediato de piperacilina-tazobactam intravenosa (100 mg/kg da fração piperacilina a cada 6 a 8 horas, máximo 4 g/dose), que contempla bacilos Gram-negativos entéricos, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE) para neutropenia febril de alto risco com foco intra-abdominal.

A abordagem inicial é conservadora: repouso intestinal, hidratação venosa vigorosa, analgesia e suporte hemoterápico (com transfusão de plaquetas diante da contagem de 15.000/mm³ em vigência de sangramento ou procedimento).

São formalmente contraindicados procedimentos retais (toque retal, termometria retal ou enemas) e colonoscopia, pelo alto risco de perfuração da parede friável. A intervenção cirúrgica fica restrita aos casos com perfuração livre, pneumoperitônio, sangramento gastrointestinal persistente refratário ou deterioração clínica a despeito da antibioticoterapia adequada.

Como isso cai nas provas

• –Colite por Clostridioides difficile: o antecedente de antibioticoterapia prévia recente e acometimento colônico difuso separam este quadro da tiflite, que decorre de quimioterapia recente, neutropenia grave e inflamação restrita ao ceco.
• –Apendicite aguda: o hemograma com leucopenia e neutropenia grave (< 500/mm³) em paciente pós-quimioterapia direciona para o tratamento clínico da tiflite, enquanto a apendicite sem neutropenia segue o fluxo cirúrgico convencional.