O que decide a resposta

"Prurido e icterícia de algumas semanas de evolução", paciente "emagrecido" com bilirrubina direta de 14 mg/dL e fosfatase alcalina de 1.500 UI/L contra transaminases quase normais (ALT 80 e AST 40 UI/L). A colestase obstrutiva de evolução arrastada com consumo sistêmico aponta para neoplasia periampular.

A investigação inicial de icterícia colestática começa com ultrassonografia de abdome, para confirmar dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, seguida imediatamente de tomografia computadorizada com contraste, essencial para caracterizar a lesão pancreática ou periampular e definir a ressecabilidade cirúrgica.

Raciocínio clínico

O laboratório define o padrão: temos uma icterícia colestática pura, sem agressão hepatocelular significativa. A fosfatase alcalina está dez vezes acima do limite superior, enquanto as transaminases estão discretamente elevadas. O tempo de evolução (semanas) e o emagrecimento eliminam causas agudas e benignas simples.

No diferencial:

• –Hepatite viral aguda ou fulminante cursa com transaminases na casa dos milhares (frequentemente `> 1.000 UI/L`) e, por definição de fulminante, encefalopatia hepática associada a coagulopatia grave em até 8 semanas. Nosso paciente tem nível de consciência preservado e transaminases de 40 e 80 UI/L.
• –Colecistite aguda cursa com dor aguda em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo ao exame físico. Não produz icterícia com bilirrubina direta de 14 mg/dL nem prurido de semanas, exceto se houver impactação no colédoco (síndrome de Mirizzi), que ainda assim abriria de forma inflamatória aguda.
• –Hepatite alcoólica exige consumo pesado recente (mais de 40-80 g de álcool ao dia por anos, não uma lata de cerveja diária) e eleva AST tipicamente em dobro em relação à ALT (relação AST/ALT `> 2`), com transaminases geralmente entre 100 e 400 UI/L.

Por que acontece

A massa periampular comprime a porção intrapancreática do colédoco distal, gerando estase biliar retrógrada. Os sais biliares acumulados no sangue irritam terminações nervosas cutâneas (causando prurido) e a ausência de bile na luz intestinal compromete a absorção de vitaminas lipossolúveis (gerando deficiência de vitamina K e consequente alargamento do INR, que responde ao teste da vitamina K parenteral).

Conduta

A abordagem de imagem inicial é o ultrassonograma de abdome total, que documenta se há dilatação do leito biliar intra e extra-hepático e afasta litíase na vesícula, seguido da tomografia de abdome com contraste em protocolo pâncreas (cortes finos com fases arterial tardia e venosa portal), recomendada pelo NCCN 2024 e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva para avaliar envolvimento do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e veia porta.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não deve ser feita de rotina apenas para diagnóstico por imagem; seu papel entra na drenagem paliativa com prótese biliar ou quando a cirurgia não for imediata em pacientes com colangite associada.

Como isso cai nas provas

• –Hepatite alcoólica: exige libação pesada prolongada e gera padrão necroinflamatório com AST maior que ALT (`AST/ALT > 2`), enquanto os tumores periampulares apresentam colestase exuberante com transaminases discretamente alteradas.
• –Coledocolitíase: manifesta-se com dor biliar aguda intermitente ou flutuante e cálculos visíveis à ultrassonografia, diferente da massa obstrutiva periampular, que gera icterícia progressiva e indolor associada a vesícula biliar distendida e palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –Neoplasias císticas e tumores neuroendócrinos do pâncreas: os tumores neuroendócrinos costumam acometer corpo e cauda (gerando síndromes funcionantes ou achados incidentais) e as lesões císticas (como IPMN) aparecem frequentemente em pacientes assintomáticos, ao contrário do adenocarcinoma de cabeça/periampular, que abre primariamente com colestase e icterícia obstrutiva precoce.