O que decide a resposta

"A redução digital do abaulamento é realizada com sucesso, havendo a regressão do choro." A transiluminação negativa afasta hidrocele simples e confirma hérnia inguinoscrotal encarcerada.

Com a redução manual bem-sucedida (táxis), afasta-se a necessidade de intervenção imediata. Como a hérnia inguinal pediátrica não se resolve espontaneamente e o risco de novo encarceramento é real, a indicação cirúrgica permanece formal, devendo ser realizada de forma eletiva após a regressão do edema tecidual local.

Raciocínio clínico

Diante de um lactente jovem com choro súbito e massa inguinal ou escrotal dolorosa, a primeira prioridade é diferenciar entre urgência vascular e afecção herniária.

A torção testicular causa dor escrotal aguda e bolsa edemaciada, mas a gônada costuma estar elevada, horizontalizada e não existe massa redutível para a cavidade abdominal. A orquiepididimite é incomum nessa faixa etária na ausência de anomalias urológicas e não produz tumoração redutível. A hidrocele comunicante gera aumento de volume escrotal indolor e apresenta transiluminação claramente positiva.

Confirmada a hérnia inguinal encarcerada sem sinais de estrangulamento (ausência de febre, toxemia ou sinais flogísticos intensos na pele), a conduta inicial de escolha é a redução manual incruenta sob analgesia.

Ao ser reduzida, afasta-se a isquemia imediata. Operar um anel inguinal francamente edemaciado e friável logo após o evento aumenta muito o risco de lesão iatrogênica do ducto deferente e dos vasos espermáticos. Por isso, programa-se a cirurgia eletiva após resolução do edema, sem dispensar o acompanhamento.

Por que acontece

A afecção decorre da falha de obliteração do processo vaginal do peritônio (hérnia indireta congênita). Quando uma alça intestinal se insinua pelo anel inguinal e fica retida, ocorre congestão venosa progressiva e dor intensa por distensão, gerando edema nas paredes do saco herniário e nos elementos do cordão espermático.

Conduta

Herniotomia inguinal por incisão transversa na prega inguinal, com dissecção e ligadura alta do saco herniário junto ao anel inguinal interno, conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE).

Uma vez reduzida a hérnia no pronto-socorro, o paciente pode ser observado por algumas horas para certificar-se da tolerância alimentar e do esvaziamento intestinal. A cirurgia é programada eletivamente em intervalo que permita a regressão do edema tecidual local — tipicamente de 48 horas a algumas semanas, a depender da rotina do serviço e do grau de edema.

Não realizar cirurgia de urgência imediata após redução eficaz sem sinais de sofrimento de alça, pois o tecido edemaciado predispõe à atrofia testicular e secção inadvertida do deferente. Da mesma forma, nunca dar alta definitiva sem agendamento cirúrgico, pois a persistência do conduto peritoniovaginal não se fecha espontaneamente nessa idade.

Como isso cai nas provas

• –Hidrocele comunicante: transiluminação intensamente positiva e ausência de dor ou irritabilidade; a conduta é expectante até 1 a 2 anos de idade, enquanto a hérnia inguinal tem indicação cirúrgica universal ao diagnóstico.
• –Hérnia umbilical da infância: anel miofascial que tende ao fechamento espontâneo até os 3 a 5 anos de vida, ao contrário da hérnia inguinal, que nunca regride por conta própria.
• –Hérnia inguinal estrangulada (ou refratária à redução manual): presença de toxemia, vermelhidão intensa na bolsa escrotal ou sinais de peritonite; a tentativa de táxis é contraindicada e a cirurgia de urgência imediata torna-se mandatória.