O que decide a resposta

"História de mielomeningocele ao nascer, corrigida na maternidade." O defeito de fechamento do tubo neural em topografia lombossacral lesa as raízes sacrais responsáveis pela inervação vesical, fazendo da bexiga neurogênica a manifestação urológica mais frequente dessa condição, presente em mais de 90% dos casos.

Raciocínio clínico

A mielomeningocele compromete a medula espinhal e as raízes nervosas terminais, cursando com hidrocefalia por Chiari II, alterações ortopédicas de membros inferiores (como o pé torto congênito citado) e acometimento esfincteriano e vesical.

As demais alternativas trazem condições congênitas sem relação fisiopatológica com disrafismos espinhais:

• –Rim policístico decorre de mutações genéticas específicas (herança autossômica dominante ou recessiva).
• –Arritmias primárias não têm base anatômica neural na coluna espinhal.
• –Defeito de septo atrioventricular (DSAV) é uma cardiopatia congênita tipicamente associada à trissomia do 21 (síndrome de Down).

Portanto, o distúrbio intrinsecamente ligado à desnervação motora e autonômica da mielomeningocele é a bexiga neurogênica.

Por que acontece

A lesão medular sacral (segmentos S2 a S4) interrompe a inervação parassimpática detrusora e o controle somático do esfíncter externo via nervo pudendo.

A perda dessa coordenação central produz dissinergia vésico-esfincteriana, bexiga hiperativa de alta pressão ou arreflexia detrusora, impedindo o esvaziamento vesical normal e gerando risco de lesão renal por refluxo.

Conduta

Todo lactente com disrafismo espinhal deve realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias e estudo urodinâmico no primeiro ano de vida, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e da European Association of Urology (EAU 2024).

O pilar do manejo para proteção do trato urinário superior e prevenção de insuficiência renal é o cateterismo vesical intermitente limpo (a cada 4 a 6 horas), associado a anticolinérgicos (como a oxibutinina) se houver hiperatividade detrusora com altas pressões de enchimento. Sonda de demora não deve ser mantida de rotina devido ao alto risco de infecção e estenose uretral.

Como isso cai nas provas

Bexiga neurogênica no disrafismo costuma ser cobrada pela identificação da complicação ou pela conduta preventiva de dano renal:

• –Estenose de junção ureteropélvica (JUP): causa dilatação apenas de pelve renal sem espessamento vesical ou relação com disrafismos; a hidronefrose da bexiga neurogênica é bilateral e secundária à alta pressão dentro da bexiga.
• –Bexiga neurogênica por trauma raquimedular: instala-se agudamente com fase inicial de choque medular (retenção urinária por bexiga atônica/arreflexa) antes de evoluir para hiper-reflexia, diferindo da etiologia congênita da mielomeningocele.