Menina de 7 anos é trazida para consulta ambulatorial com queixa de baixa estatura. A mãe refere que a criança tem desenvolvimento normal, mas que é bem menor que seus colegas de turma da escola. Ao ser questionada sobre doenças prévias, a mãe relata que a menina foi internada mais de cinco vezes por infecção urinária, com presença de febre e que o primeiro episódio aconteceu aos três meses de vida. À época, foi pedida uma ultrassonografia (USG) de vias urinárias, que não conseguiu realizar. Ao exame físico, a criança apresenta PA = 128 x 86mmHg, FC = 98bpm, FR = 34ipm, sem outras alterações, exceto pela baixa estatura, classificada como abaixo do alvo genético e do z escore -3 para a idade. O IMC é adequado para a idade. A mãe trouxe um hemograma que mostra: Hgb = 9g/dL, VCM = 79, RDW = 11. Para a investigação diagnóstica dessa criança, é essencial solicitar:
A anemia da paciente é normocítica (VCM 79) e não apresenta anisocitose (RDW normal em 11%), afastando a hipótese primária de anemia ferropriva.
A urinocultura é fundamental na suspeita de infecção ativa, mas a paciente está assintomática no momento; a urgência aqui é documentar as sequelas crônicas das infecções prévias.
A história de infecções urinárias febris de repetição somada à hipertensão arterial, baixa estatura grave e anemia normocítica indica nefropatia crônica por refluxo, exigindo avaliação imediata da função renal.
O mielograma é um exame invasivo indicado na investigação de falência medular ou neoplasias hematológicas, incompatíveis com um quadro explicado por dano renal secundário a ITU de repetição.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Estaturais e Puberais › Baixa Estatura
O que decide a resposta
"Internada mais de cinco vezes por infecção urinária, com presença de febre", associada a "PA = 128 x 86mmHg" e "z escore -3 para a idade". A combinação de pielonefrites de repetição não investigadas, hipertensão arterial pediátrica franca e baixa estatura patológica aponta diretamente para nefropatia de refluxo e doença renal crônica (DRC), tornando a avaliação da função renal o passo diagnóstico prioritário.
Raciocínio clínico
A abordagem da baixa estatura começa separando as variantes normais do crescimento das doenças sistêmicas.
A baixa estatura familiar e o retardo constitucional do crescimento e da puberdade cursam com exame físico normal e ritmo de crescimento compatível. Nesta paciente, o z-escore de altura está abaixo de -3 (grave desvio), abaixo do alvo genético parental e acompanhado de hipertensão arterial para os 7 anos de idade (percentil de PA muito acima do P95 + 12 mmHg).
O histórico de múltiplas internações por ITU febril desde o lactente jovem (3 meses) sem seguimento por imagem sugere refluxo vesicoureteral não tratado evoluindo com cicatrizes renais parenquimatosas bilaterais. A perda progressiva de parênquima renal funcionante explica a hipertensão secundária, o déficit estatural acentuado e a anemia normocítica com anisocitose normal (Hb 9 g/dL, VCM 79, RDW 11%), padrão típico da deficiência de eritropoetina.
Investigar a integridade do parênquima com ureia e creatinina é a conduta mandatória antes de qualquer teste endócrino ou hematológico avançado.
Por que acontece
As cicatrizes renais decorrentes das infecções parenquimatosas recorrentes destroem néfrons e ativam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, gerando hipertensão arterial.
A falência do crescimento na DRC é multifatorial: resulta da resistência periférica ao eixo GH/IGF-1, da acidose metabólica crônica (que consome massa muscular e desmineraliza o osso) e das alterações do metabolismo mineral e ósseo. A anemia normocítica e normocrômica com RDW normal decorre da redução da síntese de eritropoetina pelas células intersticiais peritubulares lesadas.
Conduta
A avaliação inicial consiste na dosagem sérica de creatinina e ureia, cálculo do ritmo de filtração glomerular pela fórmula de Schwartz (baseada na estatura e creatinina sérica), gasometria venosa, eletrólitos (potássio, cálcio, fósforo) e urina tipo 1, conforme as diretrizes do KDIGO 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Paralelamente, deve-se realizar a ultrassonografia de rins e vias urinárias para documentar dimensões renais, espessura cortical e assimetrias sugestivas de nefropatia de refluxo.
Não se deve solicitar mielograma nesta etapa, procedimento invasivo e sem indicação quando há causa clínica evidente para a anemia hipoproliferativa.
Como isso cai nas provas
- –Variantes normais do crescimento (baixa estatura familiar e retardo constitucional) vs. baixa estatura orgânica/sistêmica: as variantes normais têm velocidade de crescimento normal para o estágio, exame físico inocente e exames laboratoriais normais; na baixa estatura orgânica há quebra de percentil, sintomas sistêmicos ou alterações como anemia e hipertensão.
- –Anemia ferropriva vs. anemia da doença renal crônica: a anemia ferropriva cursa com RDW aumentado e microcitose; na DRC a anemia é tipicamente normocítica e normocrômica com RDW normal, refletindo hipoproliferação por déficit de eritropoetina.
Para memorizar
- –ITU febril de repetição no lactente exige imagem (USG e, se alterada, uretrocistografia) para afastar refluxo vesicoureteral
- –Nefropatia de refluxo gera cicatrizes renais, hipertensão arterial secundária e DRC
- –Baixa estatura grave (Z < -3) com hipertensão arterial = investigar doença renal crônica
- –Anemia da DRC: normocítica, normocrômica e com RDW normal (deficiência de eritropoetina)
- –Passo inicial decisivo: creatinina sérica (Fórmula de Schwartz) e ureia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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