O que decide a resposta

"Lesões eritematosas confluentes, com presença de pequenas lesões satélites papulares, algumas pustulosas, estendendo-se para fora da área de contato com a fralda."

A presença de pápulas e pústulas satélites associada ao acometimento das dobras cutâneas e áreas além do contato direto fecha o diagnóstico de dermatite de fraldas complicada por candidíase, cujo agente etiológico principal é a Candida albicans.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial da região perigenital no lactente começa dividindo o padrão de acometimento: poupa ou atinge os fundos de prega cutânea?

A dermatite irritativa por contato primária acomete estritamente as convexidades (nádegas, coxas e genitália externa em contato direto com urina e fezes) e tipicamente poupa o fundo das dobras inguinais, além de não formar lesões satélites.

Quando há infecção secundária por Candida albicans, o quadro muda: o eritema torna-se vermelho-vivo e brilhante, invade o fundo dos sulcos intertriginosos e produz pápulas e pústulas satélites na periferia da placa.

Lesões causadas por Papilomavírus humano (HPV) manifestam-se como condilomas acuminados (pápulas verrucosas ou vegetantes cor de pele, sem eritema agudo confluente nem pústulas). O Herpes simplex produz vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando ulcerações rasas e dolorosas, sem eritema confluente difuso. Por fim, dermatofitoses (Trichophyton tonsurans) produzem lesões anulares com bordas ativas descamativas e clareamento central, raras na área de fraldas em lactentes.

Por que acontece

A oclusão prolongada, a umidade e a elevação do pH fecal rompem a barreira do estrato córneo na área da fralda.

A Candida albicans, comensal do trato digestivo eliminado pelas fezes, prolifera nesse microambiente quente e macerado, penetrando no epitélio lesionado e disparando a resposta inflamatória neutrofílica expressa nas pústulas satélites.

Conduta

O tratamento preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) baseia-se em antifúngico tópico aplicado 2 a 3 vezes ao dia por 7 a 14 dias (nistatina em creme ou derivados azólicos, como miconazol a 2% ou clotrimazol a 1%).

Pomadas de barreira à base de óxido de zinco devem ser aplicadas sobre o antifúngico para isolar a pele da umidade. As medidas de suporte incluem trocas frequentes de fralda, higienização suave com água morna e algodão (suspendendo lenços umedecidos industriais) e exposição da área ao ar ambiente ("tempo sem fralda").

Evitar corticoides de média ou alta potência e fórmulas tópicas combinadas com neomicina ou corticosteroides fluorados, pelo risco de atrofia cutânea e absorção sistêmica aumentada no ambiente oclusivo.

Como isso cai nas provas

Dermatite irritativa de contato primária: acomete apenas as convexidades e poupa o fundo das dobras, sem lesões satélites, respondendo apenas a medidas de barreira e higiene.

Dermatite seborreica infantil: acomete as dobras e a área de fralda, mas apresenta eritema salmão com escamas graxas amareladas e quase sempre se acompanha de lesões semelhantes em couro cabeludo (crosta láctea) e face.