Menina de 9 anos é atendida com dor abdominal e diarreia há três semanas. Refere que a dor abdominal se dá em cólicas, havendo períodos sem dor, porém a mesma vem aumentando de intensidade. Sobre as evacuações, relata serem de consistência líquida, por vezes com presença de sangue vivo. Há seis semanas, apresenta dor em joelho esquerdo e cotovelo direito, com piora pela manhã ao acordar. Ao exame físico, a criança está em regular estado geral, emagrecida, referindo dor à palpação profunda de abdômen, sem sinal de irritação peritoneal, apresentando edema de joelho esquerdo e cotovelo direito, com aumento da temperatura local e limitação à movimentação passiva e ativa. Os exames complementares mostram anemia leve normocítica, aumento de proteína C reativa no sangue e aumento de calprotectina nas fezes. A coprocultura é negativa. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:
A combinação de diarreia sanguinolenta crônica, dor abdominal, repercussão ponderal, artrite periférica e calprotectina fecal elevada define o diagnóstico sindrômico de doença inflamatória intestinal.
A porfiria aguda intermitente manifesta-se com dor abdominal intensa em crises, neuropatia periférica e distúrbios psiquiátricos, sem colite ulcerada, sangramento digestivo ou artrite.
A artrite idiopática juvenil explica o acometimento articular periférico, mas não justifica a diarreia com sangue vivo nem a elevação de calprotectina fecal.
A doença celíaca causa síndrome disabsortiva na infância, porém o padrão habitual de evacuação não apresenta sangue vivo e a calprotectina fecal não é o marcador de inflamação mucosal típico desse acometimento.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Evacuações [...] de consistência líquida, por vezes com presença de sangue vivo" associadas a "aumento de calprotectina nas fezes" e oligoartrite periférica assimétrica. A calprotectina fecal elevada comprova migração de neutrófilos para a mucosa intestinal, definindo processo inflamatório ativo na luz do trato gastrointestinal e fechando o raciocínio em doença inflamatória intestinal (DII).
Raciocínio clínico
Uma criança com diarreia crônica sanguinolenta, dor abdominal e emagrecimento apresenta síndrome disabsortiva e colítica. A presença de artrite inflamatória periférica de grandes articulações (joelho e cotovelo) com rigidez matinal aponta para uma manifestação extraintestinal articular — a complicação sistêmica mais comum das DIIs na faixa pediátrica.
No diagnóstico diferencial, a artrite idiopática juvenil (AIJ) pode causar oligoartrite e febre, mas não explica a colite invasiva com sangue vivo nem a elevação acentuada de calprotectina fecal.
A doença celíaca causa diarreia crônica e perda ponderal na infância, mas as fezes não costumam apresentar sangue vivo visível, a artrite periférica inflamatória não é típica e a calprotectina fecal habitualmente não atinge níveis elevados como na DII.
A porfiria aguda intermitente cursa com dor abdominal intensa e sintomas neuropsiquiátricos, mas com diarreia sanguinolenta e artrite periférica ausentes, além de ser excepcional antes da puberdade.
Por que acontece
A calprotectina é uma proteína citoplasmática dos neutrófilos. Quando há quebra da barreira epitelial e inflamação ativa da mucosa intestinal, neutrófilos migram em massa para o lúmen, descamam e liberam essa proteína nas fezes. A artrite periférica ocorre pela circulação de imunocomplexos e antígenos luminais que atingem a circulação e se depositam nas sinóvias em indivíduos geneticamente suscetíveis.
Conduta
O próximo passo diagnóstico obrigatório é a avaliação endoscópica completa: ileocolonoscopia com biópsias seriadas de todos os segmentos e endoscopia digestiva alta, conforme as diretrizes da ESPGHAN/ECCO 2020 para DII pediátrica.
Para estadiamento de intestino delgado, a entero-ressonância magnética é o método de imagem de escolha para evitar radiação ionizante.
Não iniciar corticoterapia empírica nem anti-inflamatórios não esteroidais antes da confirmação histopatológica e exclusão definitiva de infecções oportunistas, já que AINEs podem precipitar ou agravar crises de atividade inflamatória intestinal.
Como isso cai nas provas
O quadro se confunde com:
- –Artrite idiopática juvenil (AIJ): a AIJ causa artrite periférica em grandes articulações com rigidez matinal, mas não produz diarreia sanguinolenta nem eleva a calprotectina fecal.
- –Doença celíaca: cursa com perda ponderal, distensão e anemia, mas as fezes são volumosas e esteatorreicas, sem hematoquezia franca, e o marcador diagnóstico de triagem é o anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA com IgA total, não a calprotectina.
- –Retocolite ulcerativa versus Doença de Crohn: dentro das DIIs, a presença de dor em cólica, emagrecimento mais proeminente e envolvimento ileal apontam para Crohn, enquanto tenesmo e colite contínua ascendente desde o reto sugerem retocolite.
Para memorizar
- –Diarreia crônica com sangue + dor abdominal + calprotectina fecal alta = Doença Inflamatória Intestinal
- –Manifestação extraintestinal mais frequente na DII: artrite periférica
- –Calprotectina fecal reflete migração neutrofílica e inflamação da mucosa
- –Investigação inicial padrão: ileocolonoscopia + EDA com biópsias de todos os segmentos
- –AINEs devem ser evitados na DII ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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