O que decide a resposta

"A perda do estrogênio aumenta a formação do RANKL e diminui a osteoprotegerina no osso". A queda estrogênica pós-menopausa retira o freio biológico da reabsorção óssea, elevando a expressão de RANKL e reduzindo a osteoprotegerina (OPG), o que deflagra diferenciação e ativação dos osteoclastos.

Raciocínio clínico

A osteoporose pós-menopausa (antigamente classificada como Tipo I) afeta predominantemente o osso trabecular, metabolicamente mais ativo que o cortical. Por essa razão, as fraturas mais precoces e típicas desse período ocorrem em sítios ricos em osso esponjoso, como corpos vertebrais e rádio distal (fratura de Colles). A perda de osso cortical predomina na osteoporose senil (Tipo II).

Laboratorialmente, a osteoporose primária cursa com perfil bioquímico estritamente normal: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e paratormônio (PTH) mantêm-se normais. Alterações nesses parâmetros impõem a investigação de causas secundárias, como osteomalácia, hiperparatireoidismo ou mieloma múltiplo.

Na densitometria óssea (DXA), o diagnóstico operacional pela OMS apoia-se no T-score ≤ -2,5 desvios-padrão em coluna lombar, colo femoral ou fêmur total na mulher pós-menopausa. O Z-score (comparação com pares de mesma idade e sexo) não define osteoporose pós-menopausa, mas se estiver ≤ -2,0 levanta suspeita de osteoporose secundária.

Por que acontece

O estrogênio normalmente induz a síntese de osteoprotegerina (um receptor solúvel "falso" que sequestra o RANKL) e inibe a transcrição de RANKL pelos osteoblastos e células estromais.

Sem estrogênio, a proporção pende a favor da ligação RANKL-RANK, ativando fatores nucleares que promovem a diferenciação, a sobrevivência e a atividade reabsortiva osteoclástica.

Conduta

A investigação inicial exige exclusão de causas secundárias com hemograma, cálcio sérico, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina, TSH e 25-OH-vitamina D, conforme o consenso da FEBRASGO 2023 e diretrizes da AACE.

O tratamento farmacológico de primeira linha consiste em antirreabsortivos, preferencialmente bisfosfonatos orais (alendronato 70 mg/semana VO) ou venosos (ácido zoledrônico 5 mg IV anual), associados a aporte diário de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia via dieta ou suplemento) e vitamina D (alvo de 25-OH-vitamina D ≥ 30 ng/mL no indivíduo de alto risco).

Não iniciar terapia hormonal com objetivo exclusivo de tratar osteoporose se a paciente não apresentar sintomas vasomotores associados, e não prescrever bisfosfonato oral para pacientes com hipocalcemia prévia, insuficiência renal com ritmo de filtração glomerular < 30-35 mL/min ou com distúrbios motores e anatômicos graves do esôfago.

Como isso cai nas provas

Osteoporose pós-menopausa se confunde no diferencial com osteoporose senil e osteomalácia:

• –Osteoporose senil: atinge ambos os sexos acima dos 70 anos e cursa com perda proporcional de osso cortical e trabecular (fraturas de fêmur proximal), enquanto a pós-menopausa atinge primariamente o osso trabecular (fraturas vertebrais).
• –Osteomalácia: cursa com defeito de mineralização e alterações laboratoriais explícitas (hipocalcemia, hipofosfatemia e fosfatase alcalina elevada), enquanto a osteoporose primária mantém cálcio e fosfatase alcalina estritamente normais.
• –Escore densitométrico: a confusão entre T-score e Z-score é comum em enunciados; o diagnóstico em mulheres na pós-menopausa adota exclusivamente o T-score, reservando-se o Z-score para mulheres na pré-menopausa, homens < 50 anos e rastreio de causa secundária (quando ≤ -2,0).