O que decide a resposta

"Entre as causas para hemorragia pós-parto, a principal é": a atonia uterina responde por aproximadamente 70% a 80% de todos os episódios de sangramento puerperal patológico, liderando a regra dos "4 Ts" (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina).

Raciocínio clínico

A abordagem etiológica da hemorragia puerperal organiza-se sistematicamente nos quatro componentes causais:

• –Tônus (atonia uterina): causa primária e mais frequente (70-80%). O útero perde a capacidade de contração mantida, palpando-se amolecido e com fundo acima da cicatriz umbilical.
• –Trauma (lacerações e roturas): segunda causa mais frequente (cerca de 20%). Suspeita-se quando o sangramento se mantém ativo apesar de o útero encontrar-se contraído e duro como pedra.
• –Tecido (retenção de restos placentários ou coágulos): responde por cerca de 10% dos casos. É identificada pela inspeção da placenta no parto (ausência de cotilédones ou integridade das membranas) ou por visualização ecográfica.
• –Trombina (coagulopatias congênitas ou adquiridas, como CIVD no descolamento prematuro de placenta): rara como evento primário (aproximadamente 1%), manifestando-se por sangue incoagulável e sangramentos em sítios de punção.

Como a pergunta exige a etiologia principal, a resposta direta é o defeito de tônus.

Por que acontece

Após o descolamento da placenta, a hemostasia primária depende da contração das fibras miometriais entrecruzadas, que estrangulam os vasos espiralados maternos (ligaduras vivas de Pinard). Na ausência de contração miometrial eficaz, o sítio de inserção placentária sangra de forma contínua e volumosa, gerando choque hipovolêmico rápido.

Conduta

A prevenção começa no terceiro período do parto com a administração de 10 UI de ocitocina intramuscular imediatamente após o desprendimento do feto, medida que reduz a incidência de hemorragia em até 50% (Organização Mundial da Saúde e FEBRASGO 2020).

Instalado o quadro hemorrágico por atonia, a abordagem segue passos sucessivos imediatos: massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton), ocitocina intravenosa (diluída em infusão contínua), ácido tranexâmico 1 g IV nos primeiros 180 minutos, e ergometrina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia).

Se houver refratariedade medicamentosa, avança-se para o balão de tamponamento intrauterino (Bakri) antes da abordagem cirúrgica conservadora (sutura compressiva de B-Lynch, ligadura vascular) ou radical (histerectomia).

Como isso cai nas provas

A regra dos 4 Ts costuma ser cobrada por exclusão da etiologia a partir dos achados de exame físico no pós-parto:

• –Atonia uterina versus Laceração de canal de parto: a atonia cursa com útero hipotônico/amolecido que melhora à massagem; a laceração cursa com hemorragia persistente em vigência de útero contraído e duro, exigindo revisão de colo e períneo sob valvas.
• –Restos placentários versus Atonia: os restos mantêm o sangramento mesmo após ocitócicos e massagem, mas o exame da placenta revisada mostra perda de integridade cotiledonar ou a ultrassonografia evidencia eco endometrial heterogêneo espessado.