O que decide a resposta

"Confusão mental, ataxia e nistagmo" em uma paciente com "múltiplos atendimentos no início da gestação por quadro de vômitos com perda ponderal de aproximadamente 10kg". A presença da tríade de disfunção cognitiva, ataxia de marcha e alterações oculomotoras após um quadro arrastado e grave de hiperêmese gravídica fecha o diagnóstico de encefalopatia de Wernicke.

Raciocínio clínico

O caso clínico amarra uma complicação neurológica grave diretamente a um antecedente de desnutrição e desidratação secundárias à hiperêmese gravídica. A tríade de acometimento oculomotor (nistagmo ou oftalmoplegia), ataxia cerebelar e estado confusional agudo aponta para lesão diencefálica e de tronco.

No diagnóstico diferencial, a síndrome de Guillain-Barré se manifesta com fraqueza muscular flácida ascendente e simétrica, associada a arreflexia, sem acometimento primário cognitivo ou nistagmo isolado.

A esclerose múltipla costuma abrir com déficits focais disseminados no tempo e no espaço (como neurite óptica unilateral ou mielite transversa), sem correlação direta com espoliação nutricional aguda. A miastenia gravis cursa com fraqueza muscular flutuante e fatigável (ptose palpebral, diplopia, fraqueza bulbar e apendicular), sem confusão mental ou ataxia cerebelar.

Por que acontece

A tiamina (vitamina B1) é cofator da piruvato desidrogenase e da transcetolase, enzimas indispensáveis ao metabolismo cerebral da glicose. Como os estoques corporais duram apenas de 2 a 3 semanas, os vômitos incoercíveis da hiperêmese esgotam a reserva de tiamina, causando falência energética neuronal e lesão celular seletiva nos corpos mamilares, tálamo medial e assoalho do quarto ventrículo.

Conduta

O tratamento imediato consiste em tiamina intravenosa em altas doses (geralmente 500 mg IV a cada 8 horas nos primeiros 2 a 3 dias, seguido de 250 mg IV ao dia por mais 3 a 5 dias, com posterior transição oral).

Nunca administrar solução glicosada antes da reposição de tiamina. A infusão de glicose estimula o metabolismo oxidativo e consome agudamente os últimos estoques da coenzima, precipitando piora neurológica súbita, transição para síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada e confabulação irreversíveis) ou morte.

Como isso cai nas provas

• –Mielinólise pontina central (síndrome de desmielinização osmótica): decorre da correção excessivamente rápida de hiponatremia grave induzida pelos vômitos, gerando tetraparesia espástica, paralisia pseudobulbar e síndrome do cativeiro (locked-in), diferindo da tríade oculomotora, atáxica e confusional de Wernicke.
• –Síndrome de Guillain-Barré: manifesta-se com perda de reflexos miotáticos e tetraparesia flácida ascendente, enquanto a encefalopatia de Wernicke é uma afecção do sistema nervoso central sem fraqueza periférica e sem arreflexia difusa.