O adequado seguimento pré-natal da gestante que convive com HIV é uma estratégia importante não só para diminuição do risco de transmissão vertical como também para redução de complicações na gestação. Com relação ao acompanhamento da gestante que convive com o HIV, é correto afirmar que:
As vacinas contra Influenza (vírus inativado) e Hepatite B (recombinante) não possuem agentes vivos atenuados e são formalmente indicadas para gestantes que convivem com HIV, independentemente do nível de CD4.
A TARV nunca deve ser suspensa durante a gestação, nem mesmo no primeiro trimestre, pois a interrupção causa rebote da carga viral, seleção de cepas resistentes e aumento do risco de transmissão vertical.
Abaixo de 34 semanas, o risco neonatal associado à prematuridade extrema supera o risco infeccioso da bolsa rota; por isso, indica-se a conduta expectante com corticoterapia para maturidade pulmonar e profilaxia antibiótica de latência sob TARV continuada.
Inibidores de protease (como o ritonavir) inibem potentemente o CYP3A4, retardando a depuração da ergotamina e derivados (metilergometrina), o que gera vasoespasmo grave e risco de isquemia tecidual periférica (ergotismo); o misoprostol e a ocitocina são as drogas seguras.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › HIV na Gestação
O que decide a resposta
"Amniorrexe prematura antes de 34 semanas podem ter a conduta expectante com antibioticoterapia de latência e corticoterapia oferecida independente da carga viral." Na prematuridade extrema, a morbimortalidade neonatal por imaturidade pulmonar e hemorragia peri-intraventricular supera o risco de transmissão vertical do HIV na ausência de infecção ovular, mantendo-se a TARV materna.
Raciocínio clínico
O manejo da gestante vivendo com HIV envolve conciliar a prevenção da transmissão vertical com a segurança obstétrica.
Nas situações de rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) com idade gestacional < 34 semanas, a conduta conservadora é permitida e indicada se não houver sinais de corioamnionite ou sofrimento fetal. Administra-se a corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, 2 doses) para maturação pulmonar e antibioticoterapia de latência, mantendo a terapia antirretroviral inalterada. A carga viral materna não contraindica a tentativa de prolongamento da gestação até 34 semanas nessas condições.
Em contrapartida, as vacinas inativadas (como Influenza e Hepatite B) são seguras e recomendadas mesmo com imunossupressão grave (CD4 < 200 células/mm³); a TARV jamais deve ser interrompida no primeiro trimestre sob risco de rebote viral; e derivados do ergot (metilergometrina) são contraindicados em quem usa inibidores de protease (IPs) devido à inibição do citocromo CYP3A4, que deflagra vasoespasmo grave e isquemia periférica.
Por que acontece
A barreira placentária intacta reduz o contato fetal com secreções cervicovaginais e sangue materno. Quando ocorre a rotura das membranas, o risco de transmissão vertical aumenta proporcionalmente ao tempo de bolsa rota; contudo, antes de 34 semanas, o impacto deletério da prematuridade extrema sobre a sobrevida neonatal é clinicamente superior a esse risco, justificando o curso rápido de corticoide e antibióticos sob vigilância infecciosa estrita.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO:
Na RPMO entre 24 e 33 semanas e 6 dias, instituir conduta expectante com corticoterapia (betametasona 12 mg IM/dia por 2 dias), antibioticoterapia de latência (ampicilina 2 g IV 6/6h por 48h seguida de amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 5 dias, associada a azitromicina 1 g VO dose única) e manter a TARV plena. Interrupção imediata é reservada para corioamnionite, descolamento prematuro de placenta ou sofrimento fetal.
Na hemorragia pós-parto de pacientes em uso de inibidores de protease (atazanavir/ritonavir ou darunavir/ritonavir), utilizar ocitocina (10 a 40 UI em infusão venosa), ácido tranexâmico (1 g IV) e misoprostol (800 mcg via retal ou sublingual). Nunca prescrever metilergometrina neste cenário pelo risco iminente de ergotismo agudo.
Como isso cai nas provas
Metilergometrina contraindicada com inibidores de protease: a questão traz atonia uterina na puérpera em TARV com IP (ritonavir) e tenta induzir o uso de Methergin. O que separa a escolha é a interação farmacológica via CYP3A4 — o fármaco permitido e eficaz é o misoprostol ou ocitocina, enquanto o derivado de ergot é estritamente proibido.
Vacinação no HIV: confusão frequente entre vacinas de microrganismos vivos atenuados (contraindicadas se CD4 < 200 células/mm³, como febre amarela e tríplice viral) e vacinas inativadas/recombinantes (Influenza, Hepatite B, dTpa), que são seguras e formalmente indicadas em qualquer contagem de linfócitos T-CD4.
Para memorizar
- –RPMO < 34 semanas no HIV: conduta expectante com corticoide e antibiótico de latência, independentemente da carga viral
- –TARV nunca se suspende no 1º trimestre: manter esquema eficaz para evitar rebote de carga viral
- –Vacinas inativadas (Hepatite B, Influenza, dTpa): indicadas sempre, independente do CD4
- –Hemorragia pós-parto + Inibidor de Protease (ritonavir): PROIBIDO usar derivados de ergot (metilergometrina); usar ocitocina e misoprostol
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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