A ultrassonografia é um método seguro e amplamente difundido de avaliação fetal. A indicação para a realização do exame no primeiro trimestre é:
A avaliação quantitativa do volume de líquido amniótico (maior bolsão ou ILA) é aplicada no segundo e terceiro trimestres, após a formação completa das membranas e o início da produção urinária fetal efetiva.
A inserção placentária definitiva em relação ao orifício interno do colo só deve ser determinada no terceiro trimestre (após 32 semanas), pois o fenômeno da migração placentária reposiciona a maioria das placentas baixas do primeiro trimestre.
A janela ótima para estabelecer a corionicidade nas gestações gemelares é o primeiro trimestre (11 a 13 semanas e 6 dias), pela identificação do sinal do lambda (dicoriônica) ou do sinal do T (monocoriônica).
A estimativa de peso fetal utiliza biometria combinada (diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e comprimento do fêmur), parâmetros exclusivos da avaliação a partir do segundo trimestre.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Ultrassonografia Obstétrica e Rastreamento
O que decide a resposta
A indicação solicitada é para o "primeiro trimestre". O diagnóstico de corionicidade na gestação gemelar tem sua melhor janela de acurácia entre 11 e 13 semanas e 6 dias, por meio da avaliação da membrana intergemelar (sinal do lambda versus sinal do T invertido).
Raciocínio clínico
O ultrassom obstétrico tem papéis distintos conforme a idade gestacional.
No primeiro trimestre (idealmente entre 11 e 13 semanas e 6 dias), os objetivos principais são: confirmar viabilidade e localização intrauterina, datar a gestação pela medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN), rastrear aneuploidias/malformações (translucência nucal, osso nasal, ducto venoso) e definir a corionicidade e amnionidade nas gestações múltiplas.
Avaliação quantitativa de líquido amniótico (por ILA ou maior bolsão vertical), localização definitiva da inserção placentária (relação com o orifício interno do colo) e estimativa de peso fetal (fórmula de Hadlock com biometria) são parâmetros definidos e acompanhados no segundo e terceiro trimestres.
Por que acontece
No início da gestação, a fusão entre o córion e o âmnio ainda permite identificar com nitidez a projeção de tecido trofoblástico na base da membrana intergêmeli (sinal do lambda na gestação dicoriônica) ou a inserção fina e perpendicular de apenas duas camadas amnióticas (sinal do T na monocoriônica).
Conforme a cavidade uterina se expande e a placenta se remodela na segunda metade da gravidez, o sinal do lambda regride e as membranas sofrem aposição, tornando a diferenciação ultrassonográfica muito mais difícil e sujeita a erro.
Conduta
Realizar a ultrassonografia de primeiro trimestre preferencialmente entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias (CCN entre 45 e 84 mm), seguindo as diretrizes da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG 2023) e da FEBRASGO.
Em gestações múltiplas, documentar ativamente a presença do sinal do lambda (dicoriônica) ou do T invertido (monocoriônica) e o número de sacos gestacionais e embriões.
Não utilizar o primeiro trimestre para tentar definir placenta prévia definitiva, visto que a migração placentária fisiológica pelo desenvolvimento do segmento inferior uterino frequentemente corrige inserções baixas vistas precocemente.
Como isso cai nas provas
- –Gemelaridade monocoriônica versus dicoriônica: o que define com precisão a corionicidade é o ultrassom de 11 a 14 semanas com o sinal do lambda (dicoriônica) ou sinal do T (monocoriônica); laudos tardios de segundo ou terceiro trimestre perdem essa sensibilidade.
- –Alterações do líquido amniótico: oligoidrâmnio e polihidrâmnio são diagnosticados por bolsão único (`< 2 cm` ou `> 8 cm`) ou ILA (`< 5 cm` ou `> 24-25 cm`) a partir do segundo trimestre, não no primeiro.
- –Placenta prévia: a suspeita pode aparecer precocemente, mas o diagnóstico definitivo de placenta prévia só se firma após 32 semanas (ou pelo menos após 28-30 semanas) devido à migração placentária.
Para memorizar
- –1º trimestre (11 a 13+6 semanas): datação pelo CCN, translucência nucal e corionicidade
- –Sinal do Lambda (pico trofoblástico) = Dicoriônica
- –Sinal do T = Monocoriônica
- –ILA, inserção placentária definitiva e peso fetal pertencem ao 2º e 3º trimestres
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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