O que decide a resposta

"Perda de pressão à manobra de Valsalva de 20 cmH₂O". A conta e o limiar decidem: 20 cmH₂O fica bem abaixo da linha de corte de 60 cmH₂O na pressão de perda sob esforço (Valsalva leak point pressure - VLPP), definindo defeito esfincteriano intrínseco.

Raciocínio clínico

A incontinência urinária de esforço (IUE) divide-se em dois grandes mecanismos etiológicos na avaliação urodinâmica: a hipermobilidade do colo vesical e a deficiência esfincteriana intrínseca. A distinção é feita diretamente pela pressão de perda ao esforço com a manobra de Valsalva.

Quando a paciente perde urina com pressões baixas (< 60 cmH₂O), o colo e o esfíncter não oferecem qualquer resistência basal ao fluxo, mesmo sob aumentos mínimos de pressão intra-abdominal. Quando a perda só ocorre sob pressões elevadas (> 90 cmH₂O), o esfíncter tem tônus preservado, mas perdeu a sustentação anatômica (hipermobilidade). Valores entre 60 e 90 cmH₂O configuram a zona cinzenta.

O quadro não decorre de contração involuntária da musculatura durante a fase de enchimento, o que descarta hiperatividade detrusora. Da mesma forma, não há menção a dissinergia vesicoesfincteriana, bexiga acontrátil ou lesão neurológica de base para justificar bexiga neurogênica.

Por que acontece

O esfíncter uretral intrínseco perdeu a sua capacidade de coaptação da mucosa e tônus vascular/muscular, frequentemente por atrofia hipoestrogênica acentuada, fibrose cirúrgica prévia ou neuropatia pudenda. Com a uretra cronicamente aberta ou complacente, qualquer discreta oscilação da pressão abdominal — neste caso de apenas 20 cmH₂O — supera a resistência uretral e gera perda imediata.

Conduta

O tratamento cirúrgico para a incontinência urinária por defeito esfincteriano intrínseco tem indicação de sling de uretra média por via retropúbica (retropubic sling / TVT), conforme recomendação da FEBRASGO e da Associação Americana de Urologia (AUA).

Em casos de uretra fixa, fibrosada ou falhas de cirurgias prévias com grave incompetência esfincteriana, agentes de preenchimento periuretral (bulking agents) ou esfíncter urinário artificial surgem como alternativas.

Não se deve indicar sling transobturatório (TOT) preferencialmente nessa situação: a via transobturatória tem menor eficácia quando a pressão de perda é menor que 60 cmH₂O por exercer menor vetor compressivo sobre a uretra.

Como isso cai nas provas

O assunto aparece essencialmente na diferenciação numérica dos dois subtipos de incontinência urinária de esforço pelo estudo urodinâmico:

• –Hipermobilidade do colo vesical: a perda ocorre com VLPP > 90 cmH₂O, indicando integridade funcional do esfíncter com falha no suporte de sustentação anatômica.
• –Deficiência esfincteriana intrínseca: a perda ocorre com VLPP < 60 cmH₂O, revelando insuficiência do mecanismo de fechamento uretral.
• –Hiperatividade detrusora: a perda é precedida por urgência e no traçado aparecem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a cistometria de enchimento, independentemente de manobras de esforço.