O que decide a resposta

"Mulher de 40 anos", "células glandulares atípicas, não podendo afastar lesão de alto grau" e "colposcopia é satisfatória e normal". Diante de células glandulares atípicas (AGC) em mulher com idade ≥ 35 anos, a investigação endometrial é obrigatória; como o exame colposcópico do colo não revelou lesões precursoras nem invasivas, o próximo passo exige avaliar o endométrio com ultrassonografia transvaginal e prosseguir o seguimento citológico.

Raciocínio clínico

O laudo citopatológico de AGC impõe colposcopia imediata, pois carrega risco real de adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasor endocervical e lesões endometriais.

A colposcopia foi satisfatória e não mostrou lesão no colo. Pular direto para a conização clássica seria errôneo e precipitado: primeiro porque não se excluiu uma etiologia endometrial, e segundo porque o colo não tem lesão visível que justifique ressecção imediata sem antes esgotar a avaliação do canal e da cavidade uterina.

Além disso, nosso paciente tem 40 anos (ultrapassa a linha de corte dos 35 anos), o que torna mandatória a investigação do endométrio. A ultrassonografia transvaginal avalia a espessura e a regularidade da linha endometrial, orientando se há necessidade de biópsia aspirativa ou histeroscopia, acompanhada de nova avaliação citológica.

Por que acontece

As células glandulares coletadas no raspado cervical podem descamar tanto do canal endocervical quanto da cavidade endometrial. Acima dos 35 anos, a incidência de hiperplasia atípica e adenocarcinoma de endométrio aumenta progressivamente, fazendo com que uma atipia glandular na citologia com colo macroscopicamente normal seja, não raramente, o primeiro sinal de patologia endometrial.

Conduta

Investigação do endométrio por ultrassonografia transvaginal associada a nova avaliação citológica ou avaliação endocervical, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero do INCA/Ministério da Saúde. Caso o endométrio apresente espessamento (em geral `> 5 mm` na pós-menopausa sem hormonioterapia ou atipias no menacme) ou sangramento uterino anormal, indica-se biópsia endometrial (idealmente por histeroscopia diagnóstica).

Não indicar conização cervical imediata sem antes avaliar a cavidade uterina e o canal endocervical, evitando procedimentos excisionais desnecessários e mutiladores no colo uterino quando o foco da doença pode estar no corpo do útero.

Como isso cai nas provas

• –AGC versus ASC-US: no ASC-US em paciente de 40 anos, a conduta é repetir a citologia em 6 meses na UBS; no AGC, o encaminhamento para colposcopia é imediato, independentemente da idade.
• –AGC em `< 35 anos` versus `≥ 35 anos`: em mulheres abaixo de 35 anos sem fatores de risco para câncer de endométrio, foca-se na colposcopia e no canal endocervical; a partir de 35 anos, a avaliação endometrial (ultrassom transvaginal e/ou biópsia) torna-se obrigatória.
• –AGC com colposcopia normal versus citologia de HSIL: em HSIL com colposcopia insatisfatória ou sem atipia visível, o foco é exclusivamente o canal cervical (escovado/curetagem ou excisão de tipo 3); no AGC, a investigação precisa olhar além do colo e abranger a cavidade endometrial.