O que decide a resposta

A combinação de "desejo de gestar" com "hiperplasia endometrial com atipias" define a questão. O padrão curativo da neoplasia intraepitelial endometrial é a cirurgia, mas a vontade expressa de preservar a fertilidade autoriza a terapia hormonal conservadora com o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG).

Raciocínio clínico

A hiperplasia endometrial com atipias (ou neoplasia intraepitelial endometrial) é uma lesão pré-maligna com risco de carcinoma de endométrio sincrônico de até 40% a 50%, além de progressão para adenocarcinoma invasivo.

Em mulheres sem desejo reprodutivo futuro, o tratamento definitivo e seguro é a histerectomia total com salpingectomia bilateral. Quando a paciente deseja engravidar, o manejo de exceção exige preservação uterina por meio de progestagênios em altas doses, locais ou sistêmicos, desde que excluído adenocarcinoma invasivo ou envolvimento miometrial prévios.

As demais opções cirúrgicas do enunciado são inadequadas: a ablação endometrial destrói a cavidade, inviabiliza futuras gestações e impede a vigilância histopatológica seriada; a morcelação intraperitoneal dissemina células malignas caso haja neoplasia oculta; e a histerectomia subtotal, além de extirpar o corpo uterino impedindo a gestação, mantém o colo uterino, conduta proibida na presença de neoplasia endometrial.

Por que acontece

A doença surge do estímulo estrogênico continuado sem oposição de progesterona, promovendo proliferação celular clonal com atipias citológicas. O levonorgestrel liberado continuamente na cavidade endometrial gera decidualização estromal intensa e atrofia glandular profunda, revertendo o padrão hiperplásico e neutralizando o estímulo mitogênico do estrogênio local.

Conduta

O tratamento conservador de escolha para preservação da fertilidade consiste no implante de SIU-LNG (52 mg) ou acetato de megestrol via oral (160 mg/dia), conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG.

O protocolo exige vigilância rigorosa com biópsia endometrial a cada 3 a 6 meses por histeroscopia ou curetagem. Após duas biópsias consecutivas negativas evidenciando regressão histológica completa, a gestação é liberada (frequentemente com suporte de reprodução assistida). Concluída a prole ou na persistência de atipias após 6 a 12 meses, a histerectomia total é indicada.

Ablação endometrial ou histerectomia subtotal não devem ser realizadas neste cenário, pela perda do seguimento histológico e pelo risco de persistência de adenocarcinoma no coto cervical ou miométrio residual.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as afecções endometriais exige atenção a parâmetros precisos:

• –Hiperplasia endometrial sem atipias: apresenta risco de malignização inferior a 5%, e a conduta primária é clínica (progestagênio oral cíclico/contínuo ou SIU-LNG) independentemente do desejo gestacional. Na presença de atipias, o padrão vira cirúrgico (histerectomia), restando o progestagênio apenas para quem deseja gestar ou apresenta risco cirúrgico proibitivo.
• –Histerectomia total contra histerectomia subtotal: em patologias benignas como miomatose sintomática, a retirada subtotal do útero pode ser cogitada por via laparoscópica; nas lesões pré-neoplásicas e no câncer de endométrio, a cirurgia tem de ser total, pois o coto cervical pode abrigar doença residual ou inviabilizar o estadiamento.