Mulher de 33 anos, com dismenorreia desde a menarca e diagnóstico de endometriose, encontra-se em uso de contraceptivos hormonais. Apesar de bom controle da dor, deseja interromper o uso do medicamento para engravidar. A ressonância de pelve evidenciou cisto ovariano característico de endometrioma de aproximadamente 8cm. Nesse caso, deve-se:
A drenagem simples por ultrassonografia esvazia o líquido achocolatado, mas deixa a cápsula com tecido endometrial viável intacta, levando a taxas de recorrência próximas a 100% e risco de abscesso ovariano.
O contraceptivo hormonal controla a dor pélvica, mas não promove a regressão anatômica do endometrioma ovariano, além de impedir a ovulação desejada pela paciente.
A cistectomia videolaparoscópica é o tratamento padrão para endometriomas volumosos (≥ 4 cm), retirando a cápsula, prevenindo torção ovariana e viabilizando a tentativa de gestação posterior.
Agentes antigonadotrópicos, como os análogos de GnRH, induzem hipoestrogenismo e amenorreia para controle álgico, mas não curam o endometrioma de 8 cm e postergam a gravidez desejada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Deseja interromper o uso do medicamento para engravidar" e "endometrioma de aproximadamente 8cm".
Endometriomas não regridem com tratamento clínico, e lesões com diâmetro ≥ 4 cm têm indicação cirúrgica formal, especialmente pelo risco de torção ovariana, rotura e para afastar malignidade. Com o tamanho de 8 cm e o desejo reprodutivo imediato, o procedimento indicado é a cistectomia videolaparoscópica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o diagnóstico firmado de endometriose e apresenta um cisto ovariano volumoso de 8 cm. O tratamento clínico hormonal é excelente para o controle sintomático da dor, mas é incapaz de eliminar ou fazer regredir a cápsula do endometrioma.
Como a paciente deseja engravidar no momento, a manutenção de anticoncepcionais ou a introdução de análogos de GnRH (antigonadotrópicos) tornam-se contraproducentes: ambas as opções bloqueiam o eixo e impedem a gestação, sem resolver o cisto.
A simples aspiração ou drenagem percutânea por ultrassonografia está formalmente contraindicada como conduta definitiva, pois apresenta taxas de recidiva que chegam a 80-100%, além de elevar o risco de abscesso ovariano e peritonite química.
Portanto, a remoção da cápsula cística (cistectomia) por via laparoscópica é a escolha mandatória: remove o tecido doente, previne acidentes mecânicos (como a torção anexial) e prepara a pelve para as tentativas de concepção.
Por que acontece
O endometrioma ovariano é um pseudocisto resultante da invaginação do córtex ovariano com implantes endometriais ectópicos funcionais.
A cada ciclo, o sangramento acumulado na cavidade sofre hemólise e oxidação, gerando o conteúdo espesso achocolatado. A parede do cisto é espessada por fibrose reativa e tecido endometrial aderido, de modo que o sangue preso não é reabsorvido e o epitélio não se extingue apenas com supressão hormonal.
Conduta
Cistectomia videolaparoscópica com excisão da cápsula cística e preservação máxima do parênquima ovariano são e da reserva ovariana, segundo as diretrizes da ESHRE 2022 e da FEBRASGO. Deve-se realizar hemostasia criteriosa e bipolar pontual no leito ovariano, evitando o uso excessivo de eletrocauterização para não esgotar os folículos primordiais remanescentes.
Não indicar drenagem isolada guiada por imagem, pelo alto risco de recorrência e infecção, e não manter anovulatórios ou bloqueadores hormonais em quem busca engravidar de imediato.
Como isso cai nas provas
- –Cisto funcional versus Endometrioma: cistos foliculares ou de corpo lúteo regridem espontaneamente ou após poucas semanas de bloqueio anovulatório (expectante); o endometrioma tem ecotextura em vidro fosco homogêneo e persiste inalterado à hormonioterapia.
- –Cistectomia versus Drenagem/Ablação simples: a cistectomia laparoscópica reduz significativamente as taxas de recorrência da dor e do próprio cisto, sendo superior à simples drenagem ou vaporização superficial.
Para memorizar
- –Endometrioma ovariano ≥ 4 cm tem indicação de cistectomia laparoscópica
- –Hormonioterapia controla a dor, mas NÃO faz regredir o endometrioma
- –Drenagem simples por ultrassom tem altíssima taxa de recidiva e risco de infecção
- –Cistectomia com remoção da cápsula é o padrão-ouro pré-gestacional em lesões volumosas
- –Desejo reprodutivo ativo contraindica manter ou iniciar anovulatórios e análogos de GnRH
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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