O que decide a resposta

"Para tratar úlceras genitais na suspeita de infecção sexualmente ativa, sem exames laboratoriais disponíveis, algumas características devem ser levadas em conta para o manejo da lesão, segundo o fluxograma do Ministério da Saúde." No fluxograma de abordagem sindrômica de úlceras genitais do Ministério da Saúde, a primeira bifurcação da árvore de decisão avalia a presença de lesões vesiculosas agrupadas, que direciona o manejo imediato para herpes genital.

Raciocínio clínico

Na abordagem sindrômica sem suporte laboratorial imediato, o manejo das úlceras genitais é desenhado para cobrir as etiologias mais prevalentes e graves a partir de nós de decisão simples.

O primeiro ponto do algoritmo avalia a morfologia: se houver vesículas (mesmo que já tenham se rompido em pequenas erosões policíclicas agrupadas), o diagnóstico presuntivo é herpes genital. O paciente recebe antiviral específico e não precisa de cobertura para bactérias como Treponema pallidum ou Haemophilus ducreyi.

Se a resposta for "não" para vesículas, o algoritmo segue para a segunda pergunta: tempo de evolução da lesão. Se tiver menos de 4 semanas, trata-se sífilis primária associada a cancro mole. Se tiver 4 semanas ou mais, trata-se sífilis e cancro mole, mas adiciona-se biópsia para rastrear donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasia.

Características como dor intensa, adenopatia inflamatória ou sangramento da lesão ajudam na suspeita clínica individual, mas nenhuma delas constitui nó de corte no fluxograma oficial.

Por que acontece

O herpes simples (HSV-1 e HSV-2) promove replicação intraepidérmica com balonização celular e lise de queratinócitos, formando coleções microscópicas de líquido intraepitelial que coalescem em vesículas de conteúdo claro sobre base eritematosa.

Nenhuma outra IST ulcerativa genital cursa com essa fase vesicular inicial característica, tornando o achado o discriminador sindrômico perfeito para indicar terapia antiviral sem cobrir bactérias.

Conduta

Diante de vesículas genitais ativas, a conduta conforme o protocolo de infecções sexualmente transmissíveis (PCDT IST 2020 / Ministério da Saúde) é prescrever aciclovir 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas), por 7 a 10 dias no primeiro episódio, associado a analgesia tópica ou sistêmica e orientação de higiene local.

Não associar penicilina benzatina nem azitromicina diante de vesículas ativas isoladas, poupando o paciente do uso inadvertido de antimicrobianos.

Como isso cai nas provas

Sífilis versus Cancro Mole: o cancro duro (sífilis primária) se apresenta como úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas, acompanhada de linfadenopatia bilateral indolor que não fistuliza; o cancro mole (Haemophilus ducreyi) apresenta múltiplas úlceras dolorosas, de fundo purulento/sujo e bordas irregulares, associadas a bubão inguinal unilateral doloroso que fistuliza por orifício único.

Tempo de evolução da úlcera no fluxograma sindrômico: a linha divisória são 4 semanas. Lesões com tempo menor recebem tratamento para sífilis primária + cancro mole; lesões com tempo igual ou superior a 4 semanas mantêm o tratamento de sífilis e cancro mole, mas exigem biópsia obrigatória para afastar donovanose e neoplasia.