O que decide a resposta

"Ducto pancreático principal irregular, com pontos de estenose parcial e dilatação, medindo 12mm em seu maior diâmetro" associado a "dor abdominal de difícil controle". A conta aqui é morfológica: ducto de Wirsung com diâmetro de 12 mm supera o limiar cirúrgico de ≥ 7 mm (ou ≥ 6 mm em alguns consensos) para procedimentos de descompressão, sem menção a massa em cabeça pancreática. O tratamento cirúrgico de escolha é a descompressão ductal por pancreatojejunostomia laterolateral em Y de Roux (cirurgia de Partington-Rochelle / Puestow modificada).

Raciocínio clínico

A indicação cirúrgica na pancreatite crônica decorre da dor intratável refratária à terapia medicamentosa e com intolerância a opioides. Definida a necessidade de cirurgia, a anatomia do ducto e do parênquima orienta o procedimento: drenagem pura, ressecção pura ou técnicas híbridas.

Quando o ducto principal está difusamente dilatado (≥ 7 mm, na questão mede 12 mm) e não existe massa inflamatória ou suspeita de malignidade na cabeça da glândula, a descompressão longitudinal isolada é o método que alivia a dor preservando as funções endócrina e exócrina remanescentes.

As ressecções (como duodenopancreatectomia, pancreatectomia subtotal ou pancreatectomia total) ficam reservadas para doença localizada, predomínio de massa cefálica inflamatória, suspeita oncológica ou ductos finos (< 5-6 mm) não passíveis de anastomose longitudinal ampla.

Por que acontece

A dor na pancreatite crônica resulta da hipertensão intraductal e intersticial somada à neuropatia inflamatória local. Estenoses e cálculos intraductais aumentam a pressão a montante; a abertura longitudinal ampla de todo o ducto pancreático descomprime o sistema e restabelece a drenagem para a alça jejunal em Y de Roux, cessando o estímulo pressórico doloroso.

Conduta

Pancreatojejunostomia laterolateral em alça em Y de Roux (procedimento de Partington-Rochelle, que estende a abertura do ducto de Wirsung da cabeça à cauda sem necessidade de esplenectomia ou ressecção da cauda pancreática), conforme as diretrizes internacionais da International Association of Pancreatology (IAP 2020).

Evita-se a ressecção glandular ampla ou pancreatectomia total de entrada neste cenário: retirar parênquima desnecessariamente induz diabetes pancreatogênico (tipo 3c) lábil e insuficiência exócrina grave, sem ganho analgésico superior ao da simples descompressão em ductos francamente dilatados.

Como isso cai nas provas

Doença com predomínio de dilatação ductal (pancreatite de "grande ducto") versus doença com massa cefálica inflamatória:

• –Ressecção da cabeça com preservação duodenal (cirurgia de Frey ou Beger): indicada quando há massa inflamatória volumosa na cabeça pancreática associada a sintomas obstrutivos e dor; a cirurgia de Frey combina escavação da cabeça com pancreatojejunostomia longitudinal. O discriminador para Partington-Rochelle pura é a ausência de massa na cabeça e a presença de dilatação ductal homogênea.
• –Tumores de pâncreas e periampulares: apresentam icterícia progressiva indolor e perda ponderal rápida; se a imagem levantar dúvida de adenocarcinoma (lesão sólida hipervascular ou estenose abrupta com dilatação ductal biliar e pancreática associada), a indicação migra obrigatoriamente para duodenopancreatectomia oncológica (Whipple).