O que decide a resposta

"A suspeita é de endocardite infecciosa com regurgitação aórtica." A insuficiência da valva aórtica gera refluxo de sangue durante a diástole ventricular por um orifício de alta pressão, o que produz um sopro diastólico aspirativo de alta frequência, mais audível na borda esternal esquerda (foco aórtico acessório), associado ao fechamento valvar defeituoso (B2 hipofonética ou apagada) e à clássica pressão de pulso alargada (divergente).

Raciocínio clínico

A regurgitação valvar aórtica ocorre quando a valva não fecha adequadamente durante a diástole ventricular. O gradiente pressórico entre a aorta e o ventrículo esquerdo na diástole é elevado, fazendo o jato regurgitante passar em alta velocidade, o que gera vibrações acústicas de alta frequência — um sopro em decrescendo, aspirativo e suave.

O local ideal de ausculta varia com a etiologia da insuficiência aórtica: lesões próprias dos folhetos valvares (como sequela de febre reumática ou destruição por endocardite infecciosa) projetam o jato ao longo da borda esternal esquerda baixa, no terceiro espaço intercostal esquerdo (ponto de Erb ou foco aórtico acessório). A manobra de sentar o tronco para a frente com expiração sustentada aproxima a via de saída do VE da parede torácica e facilita a percepção desse sopro.

No exame vascular periférico e dos ruídos cardíacos, a destruição ou má coaptação dos folhetos atenua o componente A2 da segunda bulha cardíaca. Ao mesmo tempo, o grande volume de ejeção sistólica seguido pelo rápido refluxo para o VE durante a diástole eleva a pressão arterial sistólica e derruba a diastólica, gerando o pulso em martelo d'água e a pressão de pulso alargada (pressão convergente é encontrada em quadros de estenose aórtica ou choque obstrutivo).

Por que acontece

Na diástole, o sangue reflui da aorta para o ventrículo esquerdo sob alto gradiente de pressão, gerando o sopro diastólico de alta frequência. O esvaziamento retrógrado rápido da coluna aórtica somado à vasodilatação reflexa periférica derruba a pressão arterial diastólica, enquanto o volume sistólico aumentado eleva a pressão sistólica, gerando a pressão de pulso alargada.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (2020) e AHA/ACC (2020), o diagnóstico anatômico e etiológico exige ecocardiograma transtorácico, complementado por ecocardiograma transesofágico na suspeita de endocardite infecciosa (sensibilidade superior para vegetações e abscessos perivalvares). Coletar três pares de hemoculturas de sítios venosos distintos antes de iniciar a antibioticoterapia empírica parenteral direcionada.

Se houver insuficiência aórtica aguda ou subgrave decorrente de destruição valvar com congestão pulmonar refratária, a intervenção cirúrgica de urgência para troca ou reparo valvar está indicada.

Não prescrever betabloqueadores isolados na vigência de insuficiência aórtica aguda ou descompensada grave, pois a bradicardia resultante prolonga a diástole e agrava o volume regurgitante, precipitando edema agudo de pulmão.

Como isso cai nas provas

O examinador testa se o candidato confunde a cronologia e o timbre dos sopros do lado esquerdo do coração:

• –Estenose aórtica: sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo ("ejeção"), rude e de baixa a média frequência, no foco aórtico com irradiação para as carótidas, cursando com pulso parvus et tardus e pressão convergente.
• –Estenose mitral: sopro diastólico de baixa frequência (ruflar diastólico), com estalido de abertura e reforço pré-sistólico, auscultado no foco mitral.
• –Insuficiência mitral: sopro holossistólico regurgitante de alta frequência no foco mitral com irradiação para a axila e B1 hipofonética, sem alargamento de pressão de pulso.