O que decide a resposta

"O dreno de tórax apresentou drenagem de 800mL de secreção hemática nesse período" de 3 horas, associado a "hipotensão arterial (PA = 90 x 50mmHg)".

A conta define a conduta: 800 mL ÷ 3 h = 266,7 mL/h, valor que supera a taxa de ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas, indicando hemotórax maciço/contínuo com descompensação clínica e necessidade de exploração cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

O quadro inicial revelou derrame pleural volumoso pós-trauma contuso com saída imediata de 1.000 mL de sangue, abaixo do limiar clássico de toracotomia imediata (que exige drenagem súbita > 1.500 mL). Por isso, a conduta inicial de manter em observação foi adequada.

Contudo, na reavaliação seriada, o débito manteve-se expressivo e o paciente evoluiu com choque hemorrágico. A persistência de débito sanguíneo elevado no dreno (> 200 mL/h) acompanhada de deterioração hemodinâmica indica sangramento ativo não controlado espontaneamente pela reexpansão pulmonar.

A laparotomia é descartada porque a tomografia computadorizada prévia de abdome e pelve não mostrou lesões ou líquido livre intracavitário. Uma nova drenagem torácica é inútil, pois o tubo atual está pérvio e funcionante (drenou 800 mL). A transfusão sanguínea faz parte da ressuscitação concomitante, mas não resolve a causa anatômica da hemorragia.

Por que acontece

Sangramentos do parênquima pulmonar decorrem de vasos de baixa pressão e costumam cessar após a drenagem e aposição pleural.

Quando o débito persiste elevado e induz choque, a hemorragia geralmente se origina de vasos arteriais sistêmicos de alta pressão, como as artérias intercostais ou a artéria torácica interna, demandando ligadura cirúrgica direta.

Conduta

Toracotomia de emergência (ântero-lateral ou póstero-lateral), conforme o protocolo do ATLS (11ª edição, 2025).

As indicações cirúrgicas no hemotórax são: drenagem imediata > 1.500 mL na inserção do dreno, sangramento contínuo ≥ 200 mL/h durante 2 a 4 horas consecutivas, ou necessidade persistente de transfusão para manter a estabilidade hemodinâmica.

A reposição volêmica com hemoderivados deve ocorrer em paralelo a caminho do centro cirúrgico, sem jamais postergar o transporte do paciente à sala operatória.

Como isso cai nas provas

O hemotórax maciço se confunde com outras emergências torácicas traumáticas:

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com choque e desvio de traqueia, mas apresenta hipertimpanismo à percussão (enquanto o hemotórax tem macicez) e não drena sangue.
• –Tamponamento cardíaco: produz hipotensão e estase jugular, mas cursa com murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem débito volumoso no dreno de tórax e com achado de líquido pericárdico na janela subxifoide do FAST.