O que decide a resposta

"Aumenta os riscos de má cicatrização de feridas e gera úlceras anastomóticas", com recomendação de suspensão por seis semanas. O tabagismo é o principal fator de risco modificável para úlcera marginal (de boca anastomótica) e complicações cicatriciais na cirurgia bariátrica.

Raciocínio clínico

A abordagem pré-operatória na cirurgia bariátrica exige a mitigação agressiva de fatores que comprometem a perfusão tecidual e a integridade das anastomoses digestivas.

No diagnóstico diferencial das substâncias suspensas no perioperatório:

• –Os contraceptivos hormonais combinados costumam ser suspensos cerca de 4 semanas antes do procedimento, mas o desfecho prevenido é o tromboembolismo venoso, sem interferência direta na gênese de úlceras anastomóticas.
• –O álcool em padrão de dependência ativa contraindica formalmente a cirurgia bariátrica pelos riscos de desnutrição, hepatotoxicidade e adição cruzada pós-operatória; seu uso social não tem relação de causa com a isquemia da mucosa anastomótica.
• –A cocaína traz risco cardiovascular grave no perioperatório (vasoespasmo coronariano, arritmias e pico hipertensivo) e seu uso ativo contraindica o procedimento, mas não é a substância manejada rotineiramente com o alvo de prevenir úlcera péptica marginal.

Portanto, o tabagismo é a substância que preenche o mecanismo cicatricial, o prazo de suspensão prévia e a complicação ulcerosa descritos.

Por que acontece

A nicotina promove vasoconstrição periférica mantida e a inalação de monóxido de carbono reduz a oxigenação tecidual, inibindo a síntese de colágeno e a angiogênese. Na anastomose gastrojejunal do bypass gástrico, a hipóxia da mucosa associada à perda dos mecanismos de defesa epiteliais expõe a alça jejunal ao ácido gástrico, gerando a úlcera anastomótica.

Conduta

Cessação do tabagismo por pelo menos 4 a 6 semanas antes da cirurgia e manutenção da abstinência no pós-operatório (idealmente definitiva), conforme as recomendações da SBCBM e da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS 2020).

A dosagem de cotinina sérica ou urinária pode ser utilizada no pré-operatório imediato para confirmar a abstinência. Caso uma úlcera marginal se instale no seguimento pós-operatório, a conduta clínica consiste na retirada estrita de nicotina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), associada a inibidor de bomba de prótons (como omeprazol 40 mg a cada 12 horas) e sucralfato por 8 a 12 semanas.

Como isso cai nas provas

A avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica costuma contrapor as indicações de suspensão de diferentes substâncias aos seus desfechos específicos:

• –Tabaco versus Anticoncepcional oral: o tabaco é associado a úlcera de boca anastomótica e deiscência da ferida; o anticoncepcional hormonal combinado é associado ao risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
• –Álcool versus Tabagismo: a dependência de álcool ativa é uma contraindicação clínica ao procedimento até controle psiquiátrico estável; o tabagismo não inviabiliza o tratamento cirúrgico, desde que haja suspensão programada comprovada no período perioperatório.