O que decide a resposta

A hérnia inguinal indireta é o tipo mais frequente de hérnia da região inguinocrural e de toda a parede abdominal, liderando a incidência tanto em homens quanto em mulheres.

Raciocínio clínico

A distinção anatômica e epidemiológica entre os tipos de hérnia da virilha define a resposta:

A hérnia inguinal indireta insinua-se através do anel inguinal profundo, situando-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Por decorrer de uma falha de obliteração embrionária, ocorre em qualquer faixa etária e representa mais de 50% de todas as hérnias da virilha.

A hérnia inguinal direta decorre de fraqueza adquirida da fáscia transversal no assoalho do canal inguinal (trígono de Hesselbach), medialmente aos vasos epigástricos inferiores. É típica de adultos e idosos expostos a aumento de pressão intra-abdominal, mas tem frequência absoluta inferior à indireta.

A hérnia femoral (ou crural) exterioriza-se abaixo do ligamento inguinal, medialmente aos vasos femorais. Embora seja muito mais comum no sexo feminino do que no masculino, ela não é a hérnia mais frequente das mulheres: mesmo nelas, a inguinal indireta é a mais incidente em números absolutos. A hérnia mista (ou "em pantalona") consiste na coexistência de um saco direto e um indireto no mesmo paciente, correspondendo a uma minoria dos casos.

Por que acontece

A hérnia indireta resulta da falha de obliteração do conduto peritônio-vaginal, criando um trajeto congênito pré-formado de menor resistência que acompanha as estruturas do funículo espermático ou o ligamento redondo do útero.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico por meio de hernioplastia inguinal livre de tensão, utilizando tela de polipropileno. As principais abordagens recomendadas pelas diretrizes internacionais conjuntas da HerniaSurge Group incluem a técnica aberta de Lichtenstein ou as vias laparoscópicas minimamente invasivas (TAPP - transabdominal pré-peritoneal e TEP - totalmente extraperitoneal).

Técnicas com reparo puramente tecidual e tensão (como Shouldice) não devem ser a primeira escolha na ausência de contraindicações à prótese, ficando reservadas para cenários de infecção ativa ou contaminação grave de campo cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia femoral em mulheres: confunde-se a maior predisposição do sexo feminino para o canal femoral com a prevalência geral da doença; o critério objetivo é que a inguinal indireta segue como a mais comum em mulheres em números absolutos, embora a femoral tenha o maior risco de estrangulamento.
• –Hérnia inguinal direta: associada ao envelhecimento e esforço físico continuado por falha na parede posterior, mas que perde em volume para a indireta em todas as idades.