O que decide a resposta

"O sinal de Courvoisier" define a presença de vesícula biliar palpável e indolor associada a icterícia colestática progressiva, achado que aponta diretamente para obstrução neoplásica distal da via biliar principal, característica dos tumores periampulares.

Raciocínio clínico

A identificação do sinal de Courvoisier-Terrier guia a investigação para o colédoco distal. Para que a vesícula se torne palpável e indolor, é necessária uma obstrução lenta, contínua e insidiosa à jusante da junção do ducto cístico com o colédoco, em um órgão com parede complacente e sem histórico de fibrose litiásica prévia.

No diagnóstico diferencial das afecções pancreáticas e biliares:

• –Colecistite aguda cursa com vesícula dolorosa à palpação e interrupção inspiratória abrupta, caracterizando o sinal de Murphy, quase sempre associada a cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo.
• –Coledocolitíase gera icterícia flutuante e dor em cólica, mas a vesícula geralmente é cronicamente inflamada e escleroatrófica, incapaz de se distender a ponto de se tornar palpável.
• –Pancreatite crônica pode estenosar o colédoco intrapancreático, mas a história típica envolve surtos recorrentes de dor, calcificações e insuficiência pancreática exócrina e endócrina, sem a distensão vesical maciça e indolor que marca a neoplasia.
• –Diverticulite de sigmoide manifesta-se com dor e sinais inflamatórios na fossa ilíaca esquerda, sem qualquer envolvimento da árvore biliar.

Dessa forma, o achado vincula-se ao grupo dos tumores periampulares: adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais frequente), tumor da ampola de Vater, colangiocarcinoma distal e adenocarcinoma de duodeno.

Por que acontece

A compressão extrínseca ou o crescimento tumoral intraluminal progressivo no colédoco distal eleva a pressão retrógrada no sistema biliar de forma lenta e mantida. Como a vesícula biliar não apresentava litíase prévia e mantém sua parede elástica e preservada, ela se distende passivamente sob a coluna de bile acumulada, sem desencadear inflamação parietal transmural aguda que geraria dor à palpação.

Conduta

A investigação exige tomografia computadorizada de abdome com contraste multifásica (protocolo para pâncreas), método padrão para avaliar dimensões, invasão vascular e estadiamento locorregional e à distância, conforme preconizado pelo NCCN 2024.

Nos casos ressecáveis e sem metástases, o tratamento curativo é a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

Não se deve indicar descompressão biliar endoscópica pré-operatória de rotina em pacientes com icterícia leve a moderada candidatos a cirurgia imediata, pois a colocação indiscriminada de prótese biliar eleva as taxas de complicações infecciosas pós-operatórias sem ganho de sobrevida.

Como isso cai nas provas

• –Sinal de Murphy: traduz interrupção inspiratória por dor aguda à palpação do ponto cístico na colecistite aguda, enquanto o sinal de Courvoisier é obrigatoriamente indolor e acompanhado de icterícia progressiva.
• –Coledocolitíase: causa icterícia associada a dor em cólica e vesícula murcha ou escleroatrófica devido a episódios inflamatórios prévios, separando-se da vesícula distendida e palpável da neoplasia periampular.