O que decide a resposta

"Cirurgias gastroduodenais e do intestino delgado não obstruído". No trato digestivo alto sem obstrução mecânica, a carga microbiana intraluminal é baixa e composta primariamente por cocos Gram-positivos e enterobactérias usuais, sem densidade significativa de anaeróbios estritos. A cefazolina em monoterapia oferece a cobertura necessária e suficiente contra a microbiota de pele e do trato gastroduodenal.

Raciocínio clínico

A escolha do antimicrobiano profilático depende do sítio operatório, da flora esperada e da existência de condições que alterem essa microbiota.

No estômago, no duodeno e nas alças de delgado com trânsito preservado, a presença de acidez gástrica e o fluxo contínuo impedem o supercrescimento de anaeróbios entéricos (como Bacteroides fragilis). Logo, as bactérias mais implicadas na infecção de sítio cirúrgico são Staphylococcus aureus, estreptococos e bacilos Gram-negativos entéricos suscetíveis. A cefazolina, uma cefalosporina de 1ª geração, cobre adequadamente esses patógenos.

Ceftriaxona e ciprofloxacina constituem espectro excessivamente largo para profilaxia cirúrgica eletiva de sítios não colonizados por bactérias multirresistentes, aumentando a pressão seletiva. Já esquemas com cobertura para anaeróbios (como ampicilina-sulbactam ou ciprofloxacina + metronidazol) ficam reservados para cirurgias com envolvimento colônico ou para o delgado quando há obstrução, situação na qual a estase altera drasticamente a flora intraluminal.

Por que acontece

A barreira de pH gástrico (< 4) e o peristaltismo anterógrado do jejuno proximal mantêm a contagem bacteriana baixa (≤ 10⁴ UFC/mL). Sem estase decorrente de obstrução ou acloridria importante, as infecções incisionais decorrem sobretudo de inoculação acidental de germes da própria pele e da pouca flora Gram-negativa local, espectro de ação ideal da cefazolina.

Conduta

Cefazolina na dose de 2 g por via intravenosa (ou 3 g se peso corporal ≥ 120 kg), infundida nos 60 minutos anteriores à incisão cirúrgica, conforme a diretriz da ASHP/IDSA/SIS/SHEA e da ANVISA.

Caso o tempo cirúrgico ultrapasse duas meias-vidas do fármaco (intervalo de redose de 4 horas para a cefazolina) ou ocorra sangramento intraoperatório superior a 1.500 mL, deve-se realizar nova dose de 2 g no intraoperatório. Não se deve prolongar o antimicrobiano após o fechamento da incisão na cirurgia eletiva sem contaminação macroscópica.

Como isso cai nas provas

• –Cirurgia gastroduodenal/delgado NÃO obstruído versus delgado OBSTRUÍDO: no trânsito livre, usa-se cefazolina isolada; na obstrução mecânica, a estase gera supercrescimento bacteriano e exige cobertura antianaeróbia, indicada com cefazolina + metronidazol (ou cefoxitina).
• –Cirurgia gastroduodenal versus cirurgia colorretal: o cólon abriga densidade anaeróbia de 10¹¹ UFC/g, tornando obrigatória a adição de cobertura contra B. fragilis (cefazolina + metronidazol ou cefamicina como cefoxitina), enquanto no estômago a monoterapia com cefazolina é suficiente.
• –Alergia anafilática (mediada por IgE) a betalactâmicos: a alternativa padrão à cefazolina para Gram-positivos é a clindamicina (900 mg IV) ou a vancomicina (15 mg/kg IV).