A principal indicação cirúrgica nos pacientes com tuberculose intestinal se deve à:
A perfuração livre é rara porque o processo inflamatório crônico espessa a parede e bloqueia os folhetos peritoneais, tornando fístulas e abscessos contidos mais frequentes do que peritonite fecal aberta.
A hipertrofia da parede associada às estenoses cicatriciais anulares na válvula ileocecal faz da obstrução intestinal a indicação cirúrgica mais frequente na doença.
O sangramento volumoso é evento excepcional na tuberculose gastrointestinal devido à arterite obliterante dos vasos mesentéricos e submucosos adjacentes ao granuloma.
Embora o abscesso bloqueado possa ocorrer pelo extravasamento focal de conteúdo intestinal em áreas de úlcera profunda, a frequência desse achado como motivo cirúrgico primário é substancialmente menor que a da obstrução mecânica por estenose.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
A complicação mais comum e a principal indicação cirúrgica na tuberculose intestinal é a obstrução intestinal, decorrente da cicatrização com estenose luminal na região ileocecal.
Raciocínio clínico
A tuberculose intestinal acomete preferencialmente o íleo terminal e a transição ileocecal. A inflamação crônica granulomatosa evolui sob três formas morfológicas: ulcerativa, hipertrófica ou úlcero-hipertrófica.
O processo de agressão e cicatrização tecidual gera espessamento parietal concêntrico e fibrose cicatrizante em anel, culminando em suboclusão ou oclusão intestinal mecânica de alças delgadas — a apresentação que mais conduz à laparotomia.
A perfuração livre é incomum porque o espessamento peritoneal crônico e a fibrose peri-intestinal promovem bloqueio das alças adjacentes, gerando plastrões ou fístulas quando há rotura. A hemorragia digestiva maciça é ainda mais rara, pois o bacilo induz arterite obliterante nos vasos submucosos e serosos que margeiam as lesões ulceradas.
Por que acontece
A reação de hipersensibilidade mediada por linfócitos T contra o Mycobacterium tuberculosis nas placas de Peyer induz formação de granulomas caseosos associados a intensa proliferação fibroblástica. O depósito circular de colágeno durante o reparo tecidual causa estenoses luminais múltiplas e fibróticas na borda ileocecal.
Conduta
O tratamento inicial de casos sem abdome agudo é estritamente clínico com o esquema básico de tuberculose: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses (Ministério da Saúde 2024).
A intervenção cirúrgica fica restrita às complicações mecânicas (obstrução persistente, perfuração, fístulas ou sangramento refratário).
Quando a cirurgia é indicada por estenose, a preferência técnica recai sobre estenoplastias (stricturoplasty) em estenoses curtas para poupar comprimento intestinal ou, na presença de lesões extensas e confluentes na válvula ileocecal, ressecção segmentar (íleo-tiflometectomia ou hemicolectomia direita). Não se realizam ressecções intestinais extensas de rotina para evitar síndrome do intestino curto.
Como isso cai nas provas
Doença de Crohn: compartilha o acometimento do íleo terminal, diarreia crônica e dor abdominal; o que separa na patologia é o granuloma caseoso com bacilos álcool-ácido resistentes na tuberculose versus granulomas não caseosos e úlceras longitudinais em "pedra de calçamento" no Crohn.
Perfuração ileal na febre tifoide: a complicação cirúrgica mais cobrada na febre tifoide é a perfuração ileal aguda (em borda antimesentérica), enquanto na tuberculose intestinal a complicação cirúrgica líder é a estenose com obstrução intestinal.
Para memorizar
- –Tuberculose intestinal acomete primariamente o íleo terminal e ceco (riqueza de tecido linfoide)
- –Principal complicação e indicação de cirurgia: obstrução intestinal por estenose fibrótica
- –Perfuração livre é rara devido ao bloqueio inflamatório peritoneal crônico
- –Hemorragia maciça é prevenida pela endarterite obliterante
- –Base terapêutica: esquema RIPE por 6 meses; cirurgia preservadora de alça para complicações
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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