O que decide a resposta

A arritmia mais comum na videolaparoscopia decorre do estiramento peritoneal pela insuflação de gás: o reflexo vasovagal deflagrado pela tração mecânica do peritônio torna a bradicardia sinusal a arritmia cardíaca mais frequente durante o procedimento.

Raciocínio clínico

Durante a introdução do pneumoperitônio, a rápida elevação da pressão intra-abdominal e a distensão mecânica do folheto peritoneal estimulam mecanorreceptores que disparam tônus parassimpático eferente via nervo vago. O resultado típico e imediato dessa resposta é a redução da frequência de despolarização do nó sinusal.

A taquicardia sinusal e as extrassístoles ventriculares também podem surgir na laparoscopia, mas estão relacionadas principalmente à absorção sistêmica de CO₂ com hipercapnia e consequente estímulo adrenérgico, ou a plano anestésico superficial — não ao estímulo direto da técnica operatória.

Bloqueios atrioventriculares de alto grau e assistolia são extremos raros da mesma hiperestimulação vagal que gera a bradicardia. Entre as opções, o ritmo bradicárdico de origem sinusal permanece como a alteração descrita com maior prevalência durante a insuflação.

Por que acontece

O estiramento abrupto do peritônio parietal e do diafragma ativa receptores viscerais que enviam aferências ao tronco encefálico, desencadeando potente resposta reflexa mediada pelo nervo vago. A hipertonia parassimpática sobre o nó sinoatrial lentifica o automatismo cardíaco, culminando em bradicardia sinusal súbita no momento da criação do pneumoperitônio.

Conduta

Ao identificar bradicardia súbita durante a insuflação, a primeira atitude obrigatória é interromper a insuflação e esvaziar o pneumoperitônio abrindo as válvulas dos trocartes.

Caso a frequência cardíaca não se restabeleça espontaneamente após a descompressão, deve-se administrar atropina 0,5 a 1 mg IV. Para reiniciar o pneumoperitônio após a estabilização, a diretriz recomenda fluxo de insuflação inicial baixo e manutenção da pressão intra-abdominal em valores seguros de ≤ 12 a 14 mmHg.

Como isso cai nas provas

• –Bradicardia vagal versus Taquicardia por hipercapnia: a bradicardia decorre do estiramento peritoneal imediato à insuflação mecânica, enquanto a taquicardia decorre da absorção prolongada do CO₂ com retenção gasosa e hiperestimulação simpática secundária.
• –Bradicardia sinusal versus Embolia gasosa: na bradicardia pura a causa é reflexa e a pressão de via aérea e capnografia mantêm-se regulares; na embolia gasosa há colapso cardiovascular súbito acompanhado de queda abrupta do PetCO₂ e eventual sopro em roda de moinho.