O que decide a resposta

A presença de "contaminação operatória" ativa ou extravasamento de conteúdo entérico contraindica formalmente a colocação de prótese sintética permanente, devido ao risco prohibitivo de infecção do implante, incorporação inadequada e formação de fístula.

Raciocínio clínico

O reparo de hérnias inguinais com tela sintética (reparo livre de tensão) é a escolha para a quase totalidade dos casos eletivos e de urgência não contaminados, reduzindo drasticamente as taxas de recidiva.

Entretanto, na vigência de campo infectado ou amplamente contaminado — situação encontrada, por exemplo, em hérnias estranguladas com necrose isquêmica e perfuração intestinal —, a presença de um corpo estranho permanente aloplástico perpetua infecções graves de sítio cirúrgico. Nesses cenários, a prioridade passa a ser a ressecção do segmento inviável e o reparo puramente anatômico com sutura dos tecidos nativos.

Nas demais situações citadas:

• –O acesso pré-peritoneal (seja por via aberta de Nyhus ou videolaparoscópica, como TAPP e TEP) fundamenta-se exatamente no recobrimento do orifício miopectíneo com tela.
• –A recidiva após reparo anterior com tela é indicação precisa de reoperação por via posterior (pré-peritoneal), utilizando uma nova tela em plano anatômico virgem.
• –A hérnia por deslizamento (na qual uma víscera, como cólon ou bexiga, compõe parte da parede do saco herniário) exige redução cuidadosa da víscera e colocação habitual da prótese sintética.

Por que acontece

As próteses sintéticas permanentes não vascularizadas favorecem a adesão bacteriana e a formação de biofilme, barreira física que impede a fagocitose por neutrófilos e a penetração tecidual de antibióticos. A contaminação de uma tela permanente em ferida infectada resulta em infecção crônica, extrusão do material e formação de fístulas enterocutâneas, exigindo quase invariavelmente reoperação para retirada completa da prótese.

Conduta

Em cenários de franca peritonite, perfuração intestinal com contaminação grosseira ou abscesso local, a recomendação das diretrizes da HerniaSurge (2018) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017) é realizar o reparo com tecidos próprios sem prótese permanente, empregando técnicas teciduais como Shouldice ou McVay, ou o uso de telas biológicas/absorvíveis quando disponíveis.

Na ausência de contaminação bacteriana macroscópica (como em estrangulamento sem perfuração), o uso de tela de polipropileno monofilamentar macroporosa pode ser mantido. Não se deve utilizar telas microporosas (como PTFE expandido) ou multifilamentares em situações de risco infeccioso.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia encarcerada versus estrangulada com necrose: a simples urgência ou o encarceramento não contraindicam tela; a contraindicação surge quando há necrose com perfuração e extravasamento entérico, o que separa a conduta entre colocar tela de polipropileno ou recorrer ao reparo anatômico tecidual (Shouldice).
• –Recidiva com tela prévia: a conduta correta consiste em operar mudando o plano cirúrgico (abordar por via laparoscópica/pré-peritoneal se a anterior foi via anterior de Lichtenstein), mantendo o uso de tela, e não suspender o uso de prótese.