O que decide a resposta

A região ileocecal, especialmente o íleo terminal, responde por mais de 75% a 90% dos casos de tuberculose intestinal. A questão cobra diretamente o sítio anatômico preferencial do Mycobacterium tuberculosis no trato gastrointestinal.

Raciocínio clínico

A tuberculose extrapulmonar com acometimento gastrointestinal ocorre principalmente por deglutição de escarro infectado em pacientes com tuberculose pulmonar ativa, disseminação hematogênica ou, raramente, ingestão de leite não pasteurizado contaminado por Mycobacterium bovis.

O principal diagnóstico diferencial morfológico e endoscópico é a doença de Crohn, que também tem predileção pelo íleo terminal e ceco. A diferenciação exige biópsia: a tuberculose intestinal apresenta granulomas confluentes com necrose caseosa, bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) ou teste rápido molecular (TRM-TB) positivo, enquanto a doença de Crohn exibe acometimento transmural salteado com granulomas pequenos, não confluentes e sem necrose de caseificação.

Outro diferencial relevante é o adenocarcinoma colorretal e o linfoma intestinal, que se apresentam como lesões estenosantes ou vegetantes em fossa ilíaca direita. A presença de sintomas constitucionais como febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal, associada a alterações pulmonares concomitantes, direciona a investigação para a etiologia infecciosa.

Por que acontece

O íleo terminal concentra a maior densidade de placas de Peyer (tecido linfoide associado ao intestino), que expressam células M facilitadoras da captação do bacilo.

Além disso, a presença da válvula ileocecal gera estase fecal fisiológica e trânsito lento, o que aumenta o tempo de contato do M. tuberculosis com a mucosa altamente absortiva dessa topografia.

Conduta

O tratamento farmacológico segue o esquema básico preconizado pelo Ministério da Saúde (2019): Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por 2 meses na fase de ataque, seguidos de Rifampicina e Isoniazida (RI) por 4 meses na fase de manutenção, totalizando 6 meses.

O tratamento cirúrgico não é de rotina e deve ser evitado na ausência de emergências, sendo restrito às complicações mecânicas como obstrução intestinal refratária, perfuração com peritonite aguda ou hemorragia digestiva maciça incontrolável.

Corticoide adjuvante não faz parte do manejo padrão da forma intestinal isolada, diferentemente das formas meningoencefálica e pericárdica.

Como isso cai nas provas

Doença de Crohn: ambas causam dor em fossa ilíaca direita, diarreia e espessamento do íleo terminal, mas a tuberculose apresenta necrose caseosa no anatomopatológico e resposta completa ao esquema RIPE, ao passo que o uso de imunossupressores em suspeita não confirmada de Crohn pode causar disseminação fulminante da tuberculose.

Tuberculose pulmonar concomitante: a forma intestinal frequentemente coexiste com lesão pulmonar cavitária ou infiltrativa ativa; a radiografia de tórax e a pesquisa de BAAR no escarro ajudam a confirmar o foco primário e evitam procedimentos invasivos desnecessários.