O que decide a resposta

"Massa palpável em topografia de testículo direito, indolor" em jovem de 19 anos fecha a suspeita de neoplasia testicular de células germinativas. A frase decisiva é "diferenciar entre os dois principais tipos histológicos" (seminoma versus não seminoma): a alfafetoproteína (AFP) nunca se eleva no seminoma puro; se estiver elevada, o tumor é obrigatoriamente classificado e tratado como não seminomatoso.

Raciocínio clínico

Diante de uma massa testicular sólida e indolor em adultos jovens, o diagnóstico presuntivo até que se prove o contrário é o tumor de células germinativas. A divisão principal dessa doença ocorre entre seminomas puros e tumores não seminomatosos (carcinoma embrionário, teratoma, coriocarcinoma e tumor do saco vitelino).

Três marcadores séricos fazem parte da abordagem: alfafetoproteína (AFP), subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) e desidrogenase lática (LDH).

A distinção crucial para as provas está na especificidade da AFP: o seminoma puro não produz alfafetoproteína. O beta-hCG pode estar aumentado em tumores não seminomatosos, mas também se eleva em 10% a 20% dos seminomas puros (quando contêm sinciciotrofoblastos). Já a LDH é um marcador inespecífico de taxa de renovação e volume celular, elevando-se em ambos os subtipos. Portanto, apenas a AFP discrimina as duas linhagens.

Por que acontece

A alfafetoproteína é uma glicoproteína sintetizada fisiologicamente pelo saco vitelino e pelo fígado fetal.

Nos tumores testiculares, sua expressão ocorre quando há diferenciação celular para linhagens extraembrionárias ou embrionárias primitivas, como no tumor do seio endodérmico e no carcinoma embrionário. O seminoma deriva de células germinativas primordiais que não atingem esse nível de diferenciação e são incapazes de transcrever AFP.

Conduta

A conduta mandatória diante de massa testicular suspeita consiste na dosagem sérica pré-operatória dos três marcadores (AFP, beta-hCG e LDH) associada à ultrassonografia escrotal com Doppler. O tratamento inicial e diagnóstico definitivo é a orquiectomia radical por via inguinal, com clampeamento prévio e ligadura alta do cordão espermático ao nível do anel inguinal interno, conforme as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024).

A biópsia transescrotal e a orquiectomia por via escrotal são contraindicadas: a incisão na bolsa escrotal altera a drenagem linfática local — que naturalmente vai para os linfonodos retroperitoneais — e dissemina células neoplásicas para a cadeia linfonodal inguinal superficial.

Como isso cai nas provas

Tumor de testículo aparece com três pontos de diferenciação bem delimitados:

• –Seminoma puro versus não seminoma: o seminoma nunca eleva alfafetoproteína. Se houver AFP elevada na presença de laudo inicial sugerindo seminoma, o caso deve ser conduzido como não seminoma.
• –Não seminoma versus seminoma na sensibilidade a tratamentos: seminoma é altamente radiossensível, enquanto o não seminoma é radiorresistente e demanda linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia em caso de doença residual.
• –Abordagem cirúrgica: a via é sempre inguinal. A via escrotal contamina a cadeia linfática superficial e transforma uma drenagem retroperitoneal exclusiva em disseminação para a região inguinal.