O que decide a resposta

"Episódios recorrentes de vertigem iniciados há três meses", "mais frequentes pela manhã, ao levantar- se, e negou quaisquer outros sintomas associados". Vertigem desencadeada por mudanças de posição da cabeça, episódica e sem comprometimento auditivo ou neurológico focal aponta para Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), cujo diagnóstico é confirmado pela manobra de Dix-Hallpike.

Raciocínio clínico

O quadro de vertigem episódica provocada tipicamente pela alteração postural (como o ato de levantar da cama pela manhã), sem sintomas neurológicos associados e com testes de Rinne e Weber normais (Rinne positivo bilateral indica condução aérea preservada; Weber centrado afasta assimetria auditiva), define a síndrome vestibular periférica episódica posicional.

No diagnóstico diferencial, a Doença de Ménière é afastada pela ausência de sintomas cócleares (zumbido, hipoacusia e plenitude auricular). A neurite vestibular produz vertigem contínua e incapacitante por dias, e não episódios paroxísticos recorrentes desencadeados pela postura ao longo de meses.

Causas centrais (como infartos de fossa posterior ou esclerose múltipla) provocariam sinais neurológicos focais, nistagmo vertical puro ou dismetria, que nossa paciente não apresenta. O próximo passo investigativo, portanto, é a reprodução provocativa dos sintomas e do nistagmo por teste posicional mecânico à beira do leito.

Por que acontece

A VPPB ocorre por canalitíase (ou cupulolitíase), situação em que debris de carbonato de cálcio (otocônias) se desprendem da mácula utricular e migram para os canais semicirculares (mais comumente o posterior). Ao mudar a cabeça de posição, o deslocamento anômalo dessas partículas na endolinfa deflete a cúpula ampular e dispara estímulo vestibular assimétrico, gerando a sensação ilusória de rotação e o nistagmo.

Conduta

A investigação etiológica padrão-ouro é a execução da manobra de Dix-Hallpike para avaliação do canal semicircular posterior e anterior (ou a manobra de rotação cefálica deitada / supine roll test para o canal horizontal). O teste é positivo quando desencadeia vertigem e nistagmo posicional com período de latência (1 a 5 segundos), duração curta (< 60 segundos) e fatigabilidade à repetição.

Uma vez confirmada a VPPB de canal posterior, o tratamento definitivo consiste na manobra de reposicionamento canalicular de Epley (ou Semont), conforme a diretriz da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS 2017).

Exames de neuroimagem, como a ressonância magnética de encéfalo, não devem ser solicitados de rotina na vertigem posicional típica com exame neurológico preservado, reservando-se a casos atípicos, com nistagmo sem latência/fadiga ou falha de resposta às manobras. Deve-se também evitar a prescrição contínua de depressores labirínticos (como dimenidrinato ou flunarizina), pois retardam a compensação do sistema vestibular e não tratam a causa mecânica.

Como isso cai nas provas

• –Vertigem Central e Diferenciação: a vertigem de origem central cursa com nistagmo que não respeita o plano canalicular (como nistagmo vertical puro), sem latência, não fatigável e frequentemente associado a ataxia de tronco e dismetria cerebelar, ao passo que a VPPB apresenta nistagmo paroxístico, desencadeado apenas por manobras posicionais e acompanhado de latência e fadiga.
• –Doença de Ménière: apresenta crises de vertigem espontânea (durando de 20 minutos a 12 horas) associadas a zumbido, plenitude auricular e hipoacusia sensorioneural documentada, enquanto a VPPB apresenta audição rigorosamente normal e episódios estritamente posicionais de segundos a minutos.
• –Neurite Vestibular: caracteriza-se por síndrome vestibular aguda com vertigem contínua e persistente por dias, desequilíbrio e vômitos, diferindo da VPPB pelos seus episódios breves, autolimitados e desencadeados por posições específicas.