O que decide a resposta

"O ECG realizado na admissão evidencia supradesnivelamento de segmento ST de 3mm, em derivações DII, DIII e AVF." O supra nessas derivações diagnostica infarto com supra de ST de parede inferior.

Entre as opções oferecidas (descendente anterior versus circunflexa), a artéria circunflexa é a única anatomicamente compatível (responsável pela irrigação inferior nos indivíduos com dominância esquerda). Com sintomas iniciados há apenas 30 minutos em ambiente hospitalar, a cineangiocoronariografia com angioplastia primária é a estratégia de reperfusão de escolha.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor torácica anginosa típica e eletrocardiograma com corrente de lesão subepicárdica inferior.

No território coronariano, a artéria descendente anterior (DA) irriga o septo e a parede anterior (V1 a V4), o que elimina de imediato as alternativas A e B. A parede inferior é irrigada pela artéria coronária direita (CD) em cerca de 85% dos indivíduos e pela artéria circunflexa (Cx) nos 15% restantes que apresentam dominância esquerda. Diante da ausência da CD nas opções, a Cx torna-se a única resposta possível.

Quanto à reperfusão mecânica versus farmacológica: o paciente está em serviço de urgência com apenas 30 minutos de dor (janela de reperfusão < 12 horas). A angioplastia primária via cineangiocoronariografia é a conduta preferencial por proporcionar maior taxa de recanalização (TIMI 3) e menor risco de sangramento intracraniano. Além disso, a pressão arterial de 190 × 100 mmHg figura como contraindicação relativa maior à trombólise caso não fosse controlada previamente.

Por que acontece

A oclusão trombótica transmural aguda do ramo ventricular da artéria circunflexa gera isquemia transmural da parede inferior do ventrículo esquerdo. Esse desbalanço elétrico produz um vetor de lesão orientado para baixo e para a direita, registrado como elevação do segmento ST nas derivações que enxergam o plano inferior (DII, DIII e aVF).

Conduta

Cineangiocoronariografia imediata para realização de angioplastia primária, com meta de tempo porta-balão ≤ 60 minutos em centros com serviço de hemodinâmica (Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 2024).

A terapia medicamentosa adjuvante imediata inclui dupla antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (dose de ataque de 200 a 300 mg mastigados) associado a um inibidor do receptor P2Y12 (preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg), além de anticoagulação plena parenteral (com enoxaparina ou heparina não fracionada) e nitrato sublingual ou venoso para controle da dor e da pressão arterial elevada.

Não administrar trombolítico quando a angioplastia primária puder ser realizada dentro da janela preconizada (tempo porta-balão ≤ 90 minutos ou tempo de transferência com atraso atribuível à ICP ≤ 120 minutos), sobretudo na vigência de hipertensão grave não controlada (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg).

Como isso cai nas provas

• –Artéria coronária direita versus circunflexa: a CD responde por cerca de 85% dos infartos inferiores e costuma cursar com supra em DIII > DII e acometimento concomitante de ventrículo direito (V3R/V4R); a Cx é responsável por cerca de 15% dos casos, frequentemente apresentando supra em DII > DIII e alteração associada na parede lateral (DI, aVL, V5-V6).
• –Angioplastia primária versus fibrinólise: a fibrinólise só deve ser a estratégia inicial se o tempo previsto até a realização da angioplastia primária for superior ao limiar de 120 minutos ou se o serviço não dispuser de transferência em tempo hábil.