O que decide a resposta

"Febre de 38,3°C, dispneia e dessaturação" associadas a "infiltrado alveolar bilateral difuso" logo no início da infusão definem a lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI).

A presença de febre com edema pulmonar não cardiogênico afasta a sobrecarga circulatória (TACO), enquanto a ausência de icterícia, dor e colúria descarta reação hemolítica.

Raciocínio clínico

Diante de desconforto respiratório agudo durante ou em até 6 horas após hemotransfusão com infiltrado bilateral ao raio-x, a tomada de decisão gira em torno do diferencial entre TRALI e TACO:

A febre (38,3°C) é o marcador-chave que direciona para TRALI. A sobrecarga volêmica (TACO) cursa tipicamente com hipertensão arterial, estertoração difusa, turgência jugular patológica e elevação expressiva de BNP, sem febre associada. Embora nossa paciente tenha insuficiência cardíaca de base — um preditor de risco para TACO —, o pico febril agudo somado ao infiltrado alveolar bilateral traduz inflamação e lesão alveolar exsudativa, não apenas transudato por hipertensão venocapilar.

A reação hemolítica aguda intravascular foi adequadamente afastada pelo enunciado ao destacar a ausência de dor lombar/abdominal, icterícia e hemoglobinúria. A contaminação bacteriana (sepse) pode cursar com febre alta e choque distributivo precoce, mas raramente abre o quadro primariamente como síndrome do desconforto respiratório agudo isolada aos 30 minutos de concentrado de hemácias.

Por que acontece

A TRALI resulta do modelo de "dois golpes" (two-hit hypothesis): o paciente criticamente doente ou inflamado já possui neutrófilos aderidos ao endotélio capilar pulmonar (primeiro golpe).

Ao receber anticorpos presentes no plasma do doador (anti-HLA classe I/II ou anti-HNA), ocorre ativação massiva desses neutrófilos, liberação de proteases e citocinas, provocando destruição da membrana alvéolo-capilar e edema pulmonar exsudativo não hidrostático.

Conduta

A primeira conduta é interromper imediatamente a hemotransfusão, mantendo o acesso venoso pérvio com solução salina a 0,9%. O suporte é fundamentalmente ventilatório, com oxigenoterapia suplementar sob máscara com reservatório ou ventilação mecânica com estratégia protetora (volume corrente ≤ 6 mL/kg de peso predito e pressão de platô ≤ 30 cmH₂O), conforme os consensos internacionais de hemovigilância e a Diretriz de Prática Transfusional do Ministério da Saúde.

Diferente do manejo do TACO, não se deve administrar furosemida de rotina: a perda de líquido para o interstício na TRALI frequentemente cursa com hipovolemia intravascular e hipotensão, exigindo cautela volêmica.

A bolsa e amostras de sangue do receptor devem ser enviadas imediatamente ao banco de sangue para notificação de hemovigilância e investigação do doador, bloqueando doações subsequentes para evitar novos eventos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece no bloco de complicações transfusionais comparando as causas respiratórias ou diferenciando reações imunes de não imunes.

• –TRALI versus Sobrecarga Circulatória (TACO): a TRALI costuma cursar com febre, hipotensão e BNP normal ou discretamente alterado; o TACO cursa com afebre, hipertensão arterial, turgência jugular, BNP acentuadamente elevado e melhora rápida após furosemida intravenosa.
• –TRALI versus Reação Hemolítica Aguda: ambas causam febre e calafrios nos primeiros minutos, mas a hemólise cursa com dor lombar, oligúria, urina escura (hemoglobinúria) e hipotensão, sem infiltrado pulmonar alveolar difuso imediato.