O que decide a resposta

"Quadro de duas semanas de febre, cefaleia, náuseas e vômitos" associado a "sonolência e rigidez de nuca" em paciente com HIV e má adesão à TARV. O curso subagudo com sinais meníngeos e hipertensão intracraniana na imunodepressão avançada aponta para meningite fúngica por Cryptococcus neoformans, cuja investigação exige a pesquisa de antígeno criptocócico (teste do látex ou fluxo lateral) e o tratamento de indução com anfotericina B.

Raciocínio clínico

O início insidioso ao longo de 14 dias afasta as meningites bacterianas agudas, que evoluem de forma fulminante em menos de 24 a 48 horas e cursam com pleocitose neutrofílica marcante e consumo acentuado de glicose.

A meningoencefalite herpética entra no diferencial pelo rebaixamento e febre, mas costuma apresentar início agudo, crises epilépticas focais, alterações comportamentais e acometimento temporal evidente em exames de neuroimagem ou EEG, além de pleocitose linfomonocitária com hemácias no líquor.

A meningite tuberculosa também é subaguda, porém costuma induzir hipoglicorraquia importante, hiperproteinorraquia expressiva e acometimento frequente de pares cranianos ou realce meníngeo basal.

Diante de um paciente com HIV em falha terapêutica, líquor com discreta celularidade e cefaleia persistente com náuseas, a neurocriptococose torna-se a principal hipótese. A ausência de consumo evidente de glicose pode ocorrer nas fases iniciais ou em pacientes com imunossupressão muito profunda.

Por que acontece

A cápsula polissacarídica de glucuronoxilomanana do fungo inibe a fagocitose e mascara o patógeno, gerando escassa resposta inflamatória no espaço subaracnóideo.

O acúmulo de leveduras e antígenos capsulares obstrui as vilosidades aracnóideas, prejudicando a reabsorção liquórica e provocando hipertensão intracraniana grave, que explica a cefaleia refratária e o rebaixamento sensorial mesmo sem lesão focal na tomografia.

Conduta

O diagnóstico confirmatório baseia-se na detecção do antígeno criptocócico no líquor (látex ou teste rápido de fluxo lateral), no exame direto com tinta da China (nanquim) e na cultura para fungos. A mensuração da pressão de abertura na punção lombar é mandatória.

A fase de indução, segundo o Ministério da Saúde (2024) e a OMS, é feita com anfotericina B (preferencialmente lipossomal 3 a 4 mg/kg/dia ou desoxicolato 0,7 a 1 mg/kg/dia) associada a flucitosina (ou fluconazol 1.200 mg/dia na indisponibilidade desta) por pelo menos duas semanas.

Se a pressão de abertura for `≥ 20 cmH₂O`, realizam-se punções lombares de alívio diárias até a redução da pressão para `< 20 cmH₂O` ou metade do valor inicial. Não iniciar ou reiniciar a terapia antirretroviral imediatamente: deve-se adiar a TARV por 4 a 6 semanas após o início do antifúngico para prevenir a síndrome de reconstituição imune (SIRS) grave no sistema nervoso central.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial do líquor em pacientes imunodeprimidos explora:

• –Meningite bacteriana aguda: tempo de instalação em horas a poucos dias, pleocitose neutrofílica com milhares de células e glicorraquia muito baixa, contra o curso subagudo e pleocitose linfocítica discreta da criptococose.
• –Meningite por tuberculose: pleocitose linfomonocitária com glicorraquia acentuadamente consumida (`< 30%` da glicemia sérica), hiperproteinorraquia elevada e predomínio em base de crânio, contra o líquor paucicelular com glicose frequentemente preservada ou pouco consumida da criptococose.
• –Neurotoxoplasmose: manifesta-se tipicamente com déficits focais e múltiplas lesões expansivas com realce anelar e edema perilesional na TC/RM, sem predomínio de síndrome meníngea pura.