O que decide a resposta

"Alucinações e mudança de comportamento", crises convulsivas e "edema com hipersinal (...) em lobos temporais, mas de forma assimétrica" na RM.

O acometimento parenquimatoso de lobo temporal associado a líquor de padrão viral (pleocitose mononuclear com glicose = 70 mg/dL, sem consumo) fecha a suspeita de encefalite herpética (HSV-1), cuja conduta imediata mandatória é aciclovir intravenoso.

Raciocínio clínico

A presença de manifestações corticais e disfunção neurológica focal/comportamental define uma encefalite, e não uma meningite isolada.

No diagnóstico diferencial:

Meningite bacteriana aguda causaria líquor turvo, com pleocitose neutrofílica de milhares de células e queda expressiva da glicose (frequentemente < 40 mg/dL ou relação LCR/soro < 0,4), achados ausentes aqui.

Meningite tuberculosa é subaguda, cursa com acometimento meníngeo predominantemente basal e impõe hipoglicorraquia intensa com hiperproteinorraquia marcante no líquor.

Enterovírus é causa frequente de meningite asséptica viral, mas não produz acometimento parenquimatoso necrosante temporal típico e não tem na ribavirina uma terapia indicada.

Por que acontece

O vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) apresenta neurotropismo seletivo pelas vias olfatórias e pelo sistema límbico. Ao reativar a partir do gânglio trigeminal, o vírus ascende em direção ao lobo temporal e às regiões orbitof Frontais, desencadeando resposta inflamatória citotóxica intensa com edema, necrose tecidual e sangramentos microscópicos responsáveis pelos sintomas psiquiátricos e crises epilépticas.

Conduta

Aciclovir 10 mg/kg intravenoso a cada 8 horas por 14 a 21 dias, conforme o consenso da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

A medicação deve ser iniciada imediatamente frente à suspeita clínica e radiológica, sem aguardar o resultado do PCR do líquor. Postergar o aciclovir à espera de confirmação laboratorial eleva a taxa de mortalidade e o risco de sequelas cognitivas irreversíveis. Durante a administração venosa, garantir hidratação para evitar nefrotoxicidade por precipitação tubular de cristais do antiviral.

Como isso cai nas provas

• –Meningite por enterovírus: cursa com febre, cefaleia e rigidez de nuca, mas com cognição e parênquima preservados (sem distúrbio comportamental grave e sem lesão temporal à neuroimagem).
• –Meningite por tuberculose: também apresenta predomínio linfomonocitário no líquor, porém se separa pelo consumo acentuado de glicose (hipoglicorraquia) e realce de cisternas basais à ressonância.
• –Abscesso cerebral: produz sintomas focais e febre, mas a ressonância evidencia lesão expansiva com realce anelar periférico pelo contraste e restrição central à difusão, e não infiltração cortical giriforme temporal.